- •Бокерия л.А. Аневризмы аорты Оглавление
- •Глава 1. Аневризмы брюшной аорты: 7
- •Глава II. Клиника и диагностика аненризм брюшной аорты 25
- •Глава III. Хирургическое лечение больных с неосложненными анеоризмами брюшной аорты 49
- •Введение
- •Сердечно-сосудистые заболевания в рф (на 100 тыс. Населения соответствующего возраста)
- •Показатели смертности населения от болезней сердца и сосудов
- •Хирургия аневризм аорты
- •Типы аневризм нисходящей грудной и брюшной аорты и их частота (по данным нцссх им. А. Н. Бакулева рамн, 1965-1999 гг.)
- •Результаты операций при разрывах аневризм брюшной аорты
- •Глава 1. Аневризмы брюшной аорты: общие вопросы
- •1. Историческая справка
- •2. Определение, терминология
- •3. Классификация аневризм брюшной аорты
- •1.Супраренальные:
- •2.Субренальные:
- •3. Инфраренальные:
- •4. Частота аневризм брюшной аорты
- •Частота случаев аба на 100 тыс. Населения в год и динамика ее роста
- •Смертность от аба на 100 тыс. Населения в год и динамика ее роста
- •5. Этиология
- •6. Механизмы формирования аневризм брюшной аорты
- •7. Патогенез аневризм брюшной аорты
- •8. Патологическая анатомия
- •9. Патофизиология кровообращения
- •10. Прогноз естественного течения аневризм брюшной аорты
- •Зависимость частоты разрыва аневризмы от диаметра (по данным 473 аутопсий, Darling r. Et al., 1977 г.)
- •Глава II. Клиника и диагностика аненризм брюшной аорты
- •1. Особенности клинического течения
- •Естественное течение аба с диаметром 5 см, по данным литературы
- •Сопутствующие поражения магистральных артерий у 202 оперированных больных (по данным инвазивных и неинвазивных исследований)
- •2. «Малые» аневризмы брюшной аорты
- •Естественное течение аба с диаметром 5 см, по данным литературы
- •Сопутствующие поражения магистральных артерий у 202 оперированных больных (по данным инвазивных и неинвазивных исследований)
- •2. «Малые» аневризмы брюшной аорты
- •Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову а. А., 1992 г.)
- •Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову а. А., 1992 г.)
- •3. Современная диагностика аневризм брюшной аорты
- •Доверительные границы и характер поражения дуги аорты и ее ветвей
- •Характер поражения артерий нижних конечностей у оперированных больных с аба, по данным ангиографии и уздг
- •Глава III. Хирургическое лечение больных с неосложненными анеоризмами брюшной аорты
- •1. Показания к операции
- •Средние показатели выживаемости в течение 5 лет (по данным Bernstein e. F., 1978 г.)
- •2. Хирургические доступы
- •3. Техника резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты
- •4. Техника резекции с протезированием аневризмы супраренальной локализации
- •5. Современные методы лечения аневризм брюшной аорты
- •6. Современная хирургическая классификация аневризм брюшной аорты
- •7. Результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты
- •Наиболее вероятные серьезные осложнения после операций резекции аневризмы брюшной аорты инфраренальной локализации
- •Послеоперационные осложнения, выявленные у 202 больных с неосложненной формой аба в различные периоды работы
- •8. Послеоперационные осложнения
- •Кардиальные осложнения
- •Частота сопутствующей ибс у больных с аневризмами брюшной аорты
- •Неврологические осложнения
- •Почечные осложнения
- •Гастроэнтерологические осложнения
- •Местные и сосудистые осложнения
- •Легочные осложнения
- •9. Профилактика осложнений
- •Причины летальности у больных с неосложненной формой аба
- •Заключение
- •Литература
3. Техника резекции инфраренальной аневризмы брюшной аорты
После полной срединной лапаротомии необходима ревизия органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии. Рассекают задний листок брюшины, пересекают связку Трейтца, после чего тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Может стать необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на мешке. При интимном спаянии двенадцатиперстной кишки и почечной вены с мешком они не выделяются. Освобождают лишь боковые стенки аорты выше мешка. Выделение и ревизию передней и боковых стенок обеих общих подвздошных артерий осуществляют с целью определения их поражения, кальциноза, возможности пережатия, необходимости их реконструкции и т. д. Одновременно ревизуют нижнюю брыжеечную артерию и бифуркацию аорты, при отсутствии поражения которой возможно прямое протезирование аорты.
Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина. Прямым мощным зажимом пережимают аорту выше аневризматического мешка, а спереди зажимами — обе общие подвздошные артерии (рис. 40). Продольно вскрывают мешок, из которого удаляют тромботиче-ские массы. Если функционируют поясничные артерии, их прошивают Z-образными швами (чем достигается полный гемостаз), функционирующая нижняя брыжеечная артерия требует своей имплантации в протез и поэтому временно пережимается зажимом типа «бульдог».
Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку аневризмы рассекают поперек, кроме задней стенки. Протез диаметром 20—22 мм анастомозируют с аортой непрерывным швом (пролен 3/0). Проверяют герметичность прокси-мального анастомоза (рис. 41, а). При необходимости накладывают дополнительные швы. Для предотвращения избыточной длины протез, пережатый в дистальном направлении, замачивают кровью и намечают точную линию его пересечения в области наложения дистального анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез у проксимального анастомоза и накладывают по ана-
Рис. 40. Схема резекции аневризмы брюшной аорты: а — вскрытие аневризматического мешка и прошива-ние поясничных артерий; б — наложение проксимального анастомоза; в — наложение дистального анастомоза; г — укутывание протеза за счет аневризматического мешка.
логичной методике дистальный анастомоз: заднюю стенку шьют изнутри, переднюю - обычным обвивным швом (рис. 41, б). Снимают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняется кровью, проверяют герметичность дистального анастомоза, вытесняется воздух из протеза, после чего постепенно снимают центральный зажим с аорты.
С целью профилактики снижения артериального давления протез сначала отжимается на 2/3, а после его стабилизации — на 1/3, и лишь затем полностью пускается кровоток по протезу (рис. 41, в). При необходимости имплантации нижней брыжеечной артерии протез пристеночно отжимают, и артерия импланти-руется по методу Карреля в окно округлой формы (пролен 4/0-5/0) (рис. 41, г). После пуска кровотока по нижней брыже-
Рис. 41. Операция резекции аневризмы брюшной аорты:а,— этап наложения проксимального анастомоза; б — этап наложения дистального анастомоза; в — этап пуска крово-тока по протезу; г — протезирование левой почечной артерии и имплантация в протез нижней брыжеечной артерии (указаны стрелками).
ечной артерии стенки аневризматического мешка ушивают над протезом конец в конец или по типу сюртука, или по предлагаемой ниже методике(рис. 42,43).
При поражении общих подвздошных артерий, но интактнос-ти наружных подвздошных артерий осуществляется протезирование бифуркационным протезом с дистальными анастомозами с наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом также можно провести через просвет аневризматически расширенных общих подвздошных артерий, а затем укрыть их стенками аневризмы. Если весь подвздошный сегмент поражен, то операция начинается с обнажения бедренных артерий и решения возможности наложения дистальных анастомозов.
Среди оперированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева 324 больных с неосложненной формой АБА у 46% при интактной бифуркации брюшной аорты удалось произвести прямое протезирование. Еще у 26% вся реконструкция выполнена интраабдоминаль-но, дистальные анастомозы бифуркационного протеза наложены либо с общими, либо с наружными подвздошными артериями. У 28% больных из-за поражения подвздошно-бедренного сегмента возникла необходимость выведения бранш протеза на бедра, где накладывался дистальный анастомоз с общей бедренной или с глубокой артерией бедра (при окклюзии поверхностной бедренной артерии).
У 43% больных резекция аневризм брюшной аорты с протезированием была дополнена реконструктивными операциями на других артериальных ветвях аорты (почечных у 11% и висцеральных — у 4% пациентов) с целью профилактики почечной недостаточности, нарушения кровоснабжения тонкой и толстой кишки. Чаще всего из дополнительных видов пластики использовали пластику нижней брыжеечной артерии (у 28%).
У 1,5% больных при сочетанном критическом поражении бифуркации сонных артерий профилактически была произведена каротидная эндартерэктомия. Приведем клинический пример.
Больная М., 40 лет , поступила в отделение с жалобами на боли в животе, высокое артериальное давление.
Рис. 42. Операция резекции аневризмы брюшной аорты на этапе укутывания протеза оставленными стенками аневриз-матического мешка.
Рис. 43. Схема укутывания протеза остатками аневризмати-ческого мешка методом пластики Z-образным лоскутом.
При обследовании с применением рентгеноконтрастного (рис. 44, а) и радионуклидного исследований установлен диагноз: аневризма брюшной аорты, стеноз левой и окклюзия правой почечных артерий, вазоренальная гипер-тензия. За 2 дня до операции отмечено усиление болей в животе с иррадиацией в поясничную область.
Операция. Аневризма аорты расположена в инфраре-нальном отделе (рис. 44, б). В устье левой почечной артерии обнаружена плотная бляшка, стенозирующая ее просвет, правая — окклюзирована. При вскрытии аневризмы обнаружен прикрытый тромбами разрыв задней ее стенки. Произведена резекция аневризмы с протезированием аорты эксплантатом, затем резекция левой почечной артерии с протезированием и последующим вшиванием протеза в бок аортального протеза. Из устья нижней брыжеечной артерии произведена эндартерэктомия и имплантация ее в аортальный протез (см. рис. 41, г). Дальнейшее течение операции обычное. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес была произведена правосторонняя нефрэктомия в связи с наличием афункционирующей почки (рис. 44, в).