5. Современные методы лечения аневризм брюшной аорты

Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инже­неров привели к созданию нового класса эндопротезов — стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных мето­дов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого при­знания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.

В нашей стране начало разработке и клиническому примене­нию стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не обеспечивала решения клинических задач — рас­ширения и поддержания просвета артерий. Стент, предложен­ный В. К. Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использо­вана идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была не­достаточной. Более поздние работы 3. А. Кавтеладзе и соавт. (1995—2000 гг.) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, можно создавать прочную цилиндрическую конст­рукцию сосудистого эндопротеза.

К сожалению, до сегодняшнего дня не организовано отече­ственное производство сосудистых эндопротезов, что существенно сдерживает внедрение эндопротезирования в лечении со­судистых заболеваний вообще и аневризм брюшной аорты в ча­стности.

Известные на сегодняшний день конструкции стентов можно разделить на две группы: раскрываемые при помощи дилатаци-онного баллона и саморасширяющиеся.

Баллоннорасширяемые стенты имеют ряд положительных качеств: высокая прочность и устойчивость к внешнему давле­нию, высокая рентгеноконтрастность, относительно небольшая площадь соприкосновения с сосудистой стенкой, малое укороче­ние трубки стента при его раскрывании. Все это позволяет уста­навливать эндопротез точно в требуемом участке сосуда.

Однако эти стенты имеют и нежелательные свойства. Во-пер­вых, стент доставляется в просвет сосуда сложенным вокруг ди-латационного баллона, в виде жесткой плотно сжатой трубки. Поэтому вся конструкция в этой части является ригидной. Прове­дение ее через изогнутые участки сосудистого русла затрудни­тельно, травмоопасно и чревато соскальзыванием стента с бал­лона. Во-вторых, длина матричного стента ограничена длиной дилатационного баллона, на котором стент доставляют в сосудис­тое русло. Для стентирования сосудов с протяженными стеноза­ми требуется применение нескольких стентов, что затрудняет манипуляцию, повышает риск вмешательства и, наконец, снижа­ет эффективность лечения.

На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z-образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotherm» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соеди­ненных между собой, расширяющаяся за счет свойства «памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.

Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки

сосудистого русла не вызывает затруднений. Однако гибкость конструкции является и главным недостатком этих стентов. Ос­новные усилия разработчиков саморасширяющихся стентов на­правлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и уменьшения просвета сосуда. Повышение упруго­сти за счет увеличения числа или толщины нитей, образующих конструкцию стента, приводит к повышению трения в доставляю­щем устройстве, затрудняя освобождение эндопротеза. Это, в свою очередь, требует либо увеличения диаметра доставляюще­го устройства, либо применения специальных механизмов, осво­бождающих стент. При этом операция по имплантации стента становится нетехнологичной, трудоемкой и дорогостоящей. Уве­личение числа нитей, образующих поверхность эндопротеза, приводит также к ухудшению гемодинамических качеств стента, вызывая повышенное отложение фибрина на его нитях и в ячей­ках на поверхности сосудистой стенки, обусловливая в конечном счете рестеноз или окклюзию сосуда.

Другим, не менее важным, недостатком известных сегодня саморасширяющихся стентов является значительное изменение их длины при раскрывании в просвете сосуда. Изменение геоме­трии составных элементов стента — ячеек при раскрывании стен­та приводит к его значительному укорочению, что существенно затрудняет точное позиционирование эндопротеза в выбранном участке сосудистого русла.

При разработке показаний к эндоваскулярному лечению ане­вризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выражен­ность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).

Необходимыми условиями эндопротезирования являются:

Проксимальная шейка:

— длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;

— при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;

— длина шейки должна быть не менее 15 мм при отхождении под углом;

Рис. 50. Схема эндопротезирования аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий.

— при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;

— при наличии шейки длиной менее 20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супрареналь­ной позиции;

— угол отхождения не должен превышать 55°;

— толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;

— диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эн-допротезированию.

Дистальная шейка:

— длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;

— при наличии шейки длиной менее 20 мм следует применять бифуркационный эндопротез;

— длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под углом;

— при наличии шейки длиной менее 25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;

— тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;

— диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эн­допротезированию;

— диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и 20 мм в длину яв­ляется показанием к бифуркационному эндопротезированию.

Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры за­висит от многих факторов:

— полноценности и тщательности предоперационного обсле­дования;

— применения нужного типа эндопротеза;

— возможность применения различных устройств и конст­рукций;

— выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, анатомических осо­бенностей патологии;

— при наличии сомнительных показаний предпочтение следует отдавать традиционным методам хирургического лечения.

Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хи­рургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):

А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;

В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;

С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздош­ных артерий (симметричное поражение);

D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздош­ных артерий (асимметричное поражение);

Е - аневризма инфраренального отдела и общих подвздош­ных артерий с вовлечением бифуркации.

Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное

А

в

с

D

Рис. 51. Европейская классификация аневризм инфраренального отдела брюшной аорты.

аортообщеподвздошное протезирование с различным уровнем фиксации бранш эндопротеза. При типе Е дистальные бранши протеза фиксируют на уровне устьев наружных подвздошных ар­терий.

Недостатком предложенной классификации является ее изо­лированность от общепринятых хирургических классификаций.

В 2000 г. 3. А. Кавтеладзе и соавт. опубликовали результаты эндоваскулярного протезирования аневризм брюшного отдела аорты с использованием саморасширяющихся нитиноловых стентов у 60 больных (ZA-стенты производства W. COOK Europa A\S, Denmark).

Были использованы как линейные, так и бифуркационные стент-графты. В большинстве случаев использовали чрескожный доступ с доставляющей системой размерами 14—16F. В 26 случа­ях использовали стенты с тонким дакроновым покрытием (про­изводства фирмы Vascutec), в остальных случаях стенты имели полиэтиленовое покрытие. При изучении данных по применению протезов с дакроновым покрытием хорошие непосредственные результаты (полная изоляция полости аневризмы, отсутствие подтекания) отмечены у 24 из 26 больных (92%). В 20 случаях имплантированы бифуркационные стенты, а в 4 — эндопротези-

рование аневризмы аорты с переходом на одну из подвздошных артерий с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием и эмболизацией контрлатеральной подвздошной артерии. У всех пациентов отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 12 месяцев. Исследования, включавшие дуплексное сканирова­ние, компьютерную томографию и аортографию, не выявили протекания, дислокации или фрагментации стент-графтов.