7. Результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты

Как показывают результаты ургентных операций, в послед­ние годы летальность после них составляет около 50%, что при­водит к отказу от хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Такой подход, однако, совер­шенно неуместен, так как сугубо хирургические серии не отра­жают истинной картины, потому что, во-первых, оперируется лишь половина больных с разорвавшимися аневризмами, во-вто­рых, в серии ургентных операций часто попадают больные с так называемой угрозой разрыва, то есть с быстро увеличивающим­ся диаметром аневризмы и усилением болей. Именно эта группа больных нередко улучшает результаты серии ургентных опера­ций. Bruce Campbell W. (1991 г.) свидетельствует, что при разры­ве АБА общая выживаемость составляет лишь 10—20% (из тех, кто оперировался, и тех, кто не успел быть прооперированным).

Установлено, что, несмотря на утяжеление контингента боль­ных, результаты операции в последние годы по сравнению с 50-ми годами значительно улучшились. Этому способствовали такие факторы, как улучшение хирургической техники, более раннее выявление АБА в бессимптомной стадии, учет факторов риска и их профилактика, усовершенствование анестезиологического пособия и реаниматологии в послеоперационном периоде, осу­ществление клиникой только плановых операций (рис. 53, 54).

Имеет значение и общее количество операций, которые делает тот или иной хирург в год. Hertzer N. R. (1984 г.) показал, что члены Кливлендского сосудистого общества, оперируя более 25 анев­ризм в год, имеют лучшие результаты, чем те, которые оперируют от 10 до 25 больных в год (соответственно 2,9 и 15,9%). Нет со­мнений, что смертность при операциях, произведенных общими

132

хирургами, несмотря на их профессионализм, будет выше, чем при вмешательствах, выполненных сосудистыми хирургами. Здесь играют роль оснащение госпиталя и оборудование для ин­тенсивной терапии.

Своеобразным субъективным фактором является соотноше­ние больных, которым отказано в операции, и тех, кто был опе­рирован. Этот показатель колеблется в пределах 10—23%, и, ес­тественно, что тот хирург, который отказывает большей части

Рис. 53. Аортограмма боль­ного К., 70 лет, через 3 года после резекции аневризмы брюшной аорты с протезиро­ванием. Видна хоро­шая проходимость протеза.

Рис. 54. Аортограмма больно­го Б., через 19 лет после операции резекции су-праренальной аневриз­мы брюшной аорты с протезированием, с пла­стикой устья чревного ствола, протезировани­ем верхней брыжеечной артерии, левой почеч­ной артерии и имплан­тацией правой почечной артерии в протез.

больных, проявляя большую осторожность, может ожидать луч­ший результат.

Статистика показывает, что период времени, выбранный для оценки результатов операции, существенно влияет на снижение летальности. Так, например, если начать изучение результатов 100 операций тотчас после двух смертей у аналогичных больных, то смертность уменьшится до 2 %.

Определенную роль в установлении уровня летальности, принимаемого за какой-то эталон, играет медицинская пресса -сообщения из различных регионов колеблются от 1,3 до 16% и даже от 0 до 26%.

Наиболее серьезное влияние на непосредственные результа­ты операций и выживаемость больных в отдаленном периоде оказывают послеоперационные осложнения. Как видно из таб­лицы 20, после резекции АБА возникают кардиальные и почеч­ные осложнения. Кардиальные будут рассмотрены ниже, а ос­новными причинами развития острой почечной недостаточности являются следующие осложнения:

— субренальные аневризмы брюшной аорты;

— сниженный почечный резерв (креатинин сыворотки более 0,02 ммоль/л);

— стенозы почечных артерий;

— тяжелые дегенеративные атероматозные или кальцинозные изменения стенки аорты в области проксимального анастомоза;

— длительное пережатие аорты — более 20—30 мин. По данным таблицы 21, на втором этапе работы кардиаль­ные, легочные осложнения и почечно-печеночная недостаточ­ность значительно уменьшились. По нашему мнению, это объяс­няется меньшей кровопотерей, снижением времени пережатия аорты, тщательным мониторингом функции сердца, учетом ба­ланса переливаемой жидкости, улучшением хирургической тех­ники, анестезиологического пособия и ухода за больными в реа­нимационном отделении.

Несмотря на интра- и предоперационную интенсивную по­мощь и лечение этих больных, летальность при плановых вмеша­тельствах колеблется в настоящее время от 1 до 10%.

Таблица 20