Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

При острой, тяжелой бронхиальной астме (астматический статус) отмечается длительная тяжелая бронхиальная обструк­ ция, нарастающая острая дыхательная недостаточность, неэф­ фективность применяемых ингаляционных р2-агонистов и на­ рушение дренажной функции бронхов.

При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронхиальная обструкция более стойкая на протяжении суток, дней, возрастает из года в год, утяжеляется при присоединении респираторной инфекции с увеличением мокроты. При физикальном обследовании пациента наряду с явлениями хрониче­ ской дыхательной недостаточности на 1-й план выступают про­ явления эмфиземы легких (бочкообразное расширение грудной клетки, коробочный звук над легкими, снижение подвижности нижнего края легких, ослабление везикулярного дыхания). Ис­ следование вентиляции выявляет частично обратимые или не­ обратимые обструктивные нарушения. Определенное диагнос­ тическое значение имеет исследование мокроты, в которой вы­ являются нейтрофилы и макрофаги в большом количестве.

Бронхообструктивный синдром нередко встречается при ту­ беркулезе легких и бронхоэктазах. Диагностика туберкулеза легких основана на данных рентгенографии и томографии лег­ ких, анализе мокроты и промывных вод бронхов на БК. О брон­ хоэктазах следует предполагать, если у пациента на фоне пе­ риодического БОС появляются повторные пневмонии (в одних и тех же сегментах легких), лихорадка, кашель с большим ко­ личеством гнойной мокроты (особенно по утрам), периодиче­ ское кровохарканье. При аускультации легких определяются стойкие, локальные влажные хрипы. Для уточнения диагноза показана бронхоскопия или компьютерная томография легких.

Рак легкого (или карциноид опухоли) при сужении просве­ та крупного бронха на 2/3 может сопровождаться БОС. Однако ему в ряде случаев предшествуют стойкая субфебрильная тем­ пература, мучительный кашель и кровохарканье. При перкус­ сии легких часто выявляется локальное (только над одним сег­ ментом) укорочение перкуторного легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, сохраняющиеся после уменьшения одышки. На рентгенограммах легких отмечается смещение средостения в пораженную сторону, гомогенное за­ темнение или ателектаз легкого. Диагностике карциноида по­ могает появление в период приступа одышки красно-фио- летовых пятен на лице и шее, гипотонии, поносов, что обус­

51

ловлено выбросом клетками опухоли серотонина, гистамина и брадикинина. В моче после приступа определяется высокий уровень 5-оксиндолуксусной кислоты.

Опухоли средостения (метастатические или гранулематоз) вызывают развитие медиастинального синдрома и БОС вслед­ ствие сдавления и деформации трахеи и бронхов значительно увеличенными лимфатическими узлами. Опухоли средостения обычно распознаются по нарастающему компрессионному син­ дрому верхней полой вены: набуханию подкожных вен шеи, цианозу, одутловатости лица и отеку шеи («воротник Стокса»), сдавлению легочных вен с легочной гипертензией, симптомами сдавления нервных стволов средостения (п. vagus, п. reccurens или п. diaphragmicus) с последующим развитием паралича диафрагмы. На рентгенограмме легких выявляется расширение тени средостения. Томография и компьютерная томография лег­ ких позволяют выявить причину компрессионного синдрома.

Остро развившийся или повторяющийся (вследствие недос­ таточного поступления воздуха в дыхательные пути) БОС мо­ жет быть обусловлен механическим нарушением проходимости верхних дыхательных путей, наличием крупной опухоли, ино­ родного тела (зубные протезы, семечки, кусочки пищи и др.) в гортани или в бифуркации трахеи, сдавления бронха извне (загрудинный зоб, большие грудные лимфоузлы и т.п.). При этом отмечается одышка инспираторного характера (вдох совершает­ ся с участием вспомогательных мышц), дыхание шумное, стридорозное (свистящее), при вдохе слышен «скрипучий звук» на расстоянии, имеется выраженный цианоз. Аспирация неболь­ ших по размеру инородных тел может вызывать раздражение определенного отдела бронхиального дерева и как следствие этого - кашель различной степени выраженности, одышку, боли в грудной клетке, свистящее дыхание, тошноту и рвоту.

Локализация инородного тела в главном бронхе сопровож­ дается появлением односторонних свистящих хрипов вслед­ ствие турбулентности воздушных потоков и рефлекторного бронхоспазма. В случае обструкции долевого или сегментарно­ го бронха при аускультации определяются асимметрия дыхания, локальные свистящие хрипы. Может быть и судорожный мучи­ тельный кашель, усиливающийся при перемене положения.

Ранняя диагностика возможна при наличии соответству­ ющего анамнеза, рентгенологического исследования и бронхо­ скопии, позволяющих увидеть инородный предмет с развитием ателектаза участка легкого или без него. В других случаях на

52

рентгенограмме легких, выполненной в период выдоха, можно обнаружить «воздушную ловушку» на стороне поражения, ко­ торая смещает тень средостения в контрлатеральную сторону.

Наиболее уязвимы нижние доли легких при аспирации ино­ родного тела в вертикальном положении и верхние сегменты нижних долей при аспирации в горизонтальном положении. У взрослых чаще поражается правое легкое вследствие того, что левый главный бронх отходит от трахеи под острым углом, а правый является как бы продолжением трахеи.

Бронхообструктивный синдром при спонтанном пневмото­ раксе развивается внезапно, вслед за болью в пораженной по­ ловине грудной клетки. В дальнейшем боль и одышка сосуще­ ствуют, может быть и сухой кратковременный кашель. При не­ большом пневмотораксе - тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и смещение сердца могут быть выражены слабо. При большом пневмотораксе наблюдает­ ся ослабленное везикулярное дыхание и смещение средостения. Диагноз верифицируется с помощью рентгенографии легких.

Нейрогенный БОС встречается при неврастении, истерии и других нарушениях ЦНС в виде приступов психогенной одыш­ ки или постоянно у молодых пациентов (чаще женщин) обычно как ответ на психотравмирующие воздействия. Анамнестически выявляется склонность к невротическим или истерическим ре­ акциям. Психогенный БОС никогда не сопровождается цианозом и необходимостью использования вспомогательных дыхатель­ ных мышц в акте дыхания. При физикальном обследовании па­ циентов патологии не выявляется. Можно отметить лабильность дыхания (переходы от частого поверхностного к нормальному), особенно во время беседы, при переключении внимания, при движениях и т.п. Иногда в этих ситуациях БОС вообще исчезает. В ряде случаев психогенный БОС купируется седативными ле­ карственными средствами, психотерапией или введением атро­ пина, снижающим тонус блуждающего нерва, и др.

Лечение. Целью лечения является устранение или ослабле­ ние симптомов бронхиальной обструкции, имеющихся ослож­ нений; предупреждение возможных подгорных осложнений. Вследствие потенциальной обратимости бронхиальной об­ струкции принципиальное значение имеют уточнение нозоло­ гической формы и оценка тяжести заболевания, обусловив­ шего БОС. Пациенты с тяжелым течением БОС нуждаются в своевременной госпитализации.

53

В большинстве случаев устранение БОС или его компенса­ ция являются определяющими эффективность лечения основ­ ного заболевания. При этом используются специфические и неспецифические методы компенсации. Однако если при каж­ дой нозологической форме заболевания применение специфи­ ческих методов строго индивидуализировано, то принципы бронхорасширяющей терапии в основном едины.

Специфические методы лечения включают:

•устранение причин и факторов риска (курение, факторы экологической агрессии);

•антибактериальную терапию;

•противовоспалительную терапию (глюкокортикостерои­ ды и др.);

•хирургические вмешательства (редукция объема легких, удаление опухоли, пластические операции).

Неспецифические вмешательства предусматривают при­ менение прежде всего бронходилататоров:

•Р2-агонисты;

•антихолинергические препараты;

•метилксантины (теофиллин).

Следует отметить, что при ряде заболеваний с факультатив­ ным БОС целесообразность применения бронходилататоров определяется его выраженностью, продолжительностью, вли­ янием на течение основного процесса и другими факторами.

Острые респираторные инфекции (MKB-1Q-J0M10,J11.1,J22)

Острые респираторные инфекции (ОРИ) - группа клини­ чески сходных острых инфекционных заболеваний, переда­ ющихся преимущественно воздушно-капельным путем, вызы­ ваемых респираторными вирусами, бактериями, микоплазма­ ми, хламидиями, характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей с различной выраженностью симптомов общей интоксикации.

Острые респираторные инфекции занимают лидирующее положение в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ),, при которых помимо инфекционных агентов этиоло­ гическая роль принадлежит аллергенам (например, вазомо­ торный ринит, сенная лихорадка), действию химических раз­ дражающих веществ (например, хлора). Дополнительно игра­ ет роль простудный фактор, снижающий резистентность сли­

54

зистой оболочки дыхательных путей. По данным ВОЗ, около 90% всей инфекционной патологии составляет ОРИ. Инте­ ресно, что показатели заболеваемости мало изменяются со временем. Взрослые болеют ОРИ 2-3 раза в год, дети - 3-4 раза в год.

Этиология и патогенез. В структуре ОРИ основное место занимают острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, коронавирусная, респираторно-синцитиальная и энтеровирусная инфекции и др.), обозначаемые общим термином ОРИ, а также микоплаз­ ма, хламидии, бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и др.), различные их ассоциации (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, ви- русно-микоплазменные), что приводит к более тяжелому тече­ нию заболевания.

Возбудители ОРИ обладают тропностью к слизистой обо­ лочке дыхательных путей. При их проникновении в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Вса­ сывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРИ симптомокомплекс: сочетание местных (заложенность носа, насморк, боль и першение в гор­ ле, иногда кашель) и общетоксических реакций (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах и др.).

Схожесть клинической картины определяет единые патоге­ нетические механизмы при развитии ОРИ:

•внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;

•вирусемия с развитием токсикоза и токсико-аллергиче- ских реакций;

•развитие воспалительного процесса в респираторной системе;

•обратное развитие инфекционного процесса, формиро­ вание иммунитета, осложнений.

Грипп (МКБ-10 - J10, J11) - острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция семейства Orthomyxoviridae рода Paramyxovirus, относится к РНК-вирусам. Выделяют три серотипа вируса (А, В и С), различающихся по антигенной структуре внутреннего нуклеопротеида. Каждый серотип име­ ет свои особенности. Вирус гриппа А может изменяться в за­ висимости от сочетания поверхностных белков (гемагтлюти-

55

нина и нейраминидазы) или мутации генома вируса. В настоя­ щее время известно 16 подтипов гемагглютинина (HJ-H J6) и 10 подтипов нейраминидазы (N j-N 10) и реальных их комбина­ ций с клиническими проявлениями ( Н ^ - гонконгский пти­ чий грипп, HjN! - калифорнийский свиной грипп). Более низ­ ка изменчивость вируса В, которая может происходить только за счет мутаций РНК. Вирус гриппа С имеет высокую стабиль­ ность антигенной структуры и практически не изменяется.

Вирус гриппа А поражает как человека, так и некоторых животных (лошади, свиньи, хорьки) и птиц. Серотипы вируса гриппа А специфичны для каждого вида макроорганизма. *Вирус гриппа В циркулирует только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей.

Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде до 4 ч, в постельном белье - до двух недель, а в комнатной пыли - больше месяца.

Основной источник инфекции - больной, который опасен уже в первые часы и дни болезни, независимо от формы про­ явления.

Заболевание передается преимущественно воздушно-ка- пельным путем от человека к человеку или в результате кон­ такта с инфицированными животными/пищей или контамина­ ции окружающих предметов (контактный или контактно­ бытовой путь).

Инкубационный период при сезонном гриппе короткий - от 10-12 ч до нескольких суток (не более 5 суток), в среднем составляет от 1 до 1,5 суток, грипп типа H5N J - 2 - 3 дня (от 3 до 7 дней), HJN J - 7 дней. Потенциально пациенты заразны в течение 7 дней после начала болезни, дети - более длительный период времени.

В организм человека вирус гриппа проникает через верх­ ние дыхательные пути. Находящийся на его поверхности гемагглютинин на эпителиальных клетках респираторного трак­ та связывается с сиаловой кислотой, внедряется внутрь клет­ ки, где начинается процесс репликации, по завершении кото­ рого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки, разрушая мостик между ним и сиало­ вой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирус­ ные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их ги­ бель. Цикл в организме быстро прогрессирует. Одновременно вирус попадает в кровь, частично там погибает, т.е. возникает вирусемия и токсемия. Именно выраженный токсикоз отлича­ ет грипп от прочих ОРИ.

56

Общепринятой к л а с с и ф и к а ц и и гриппа не существует. Обычно выделяют неосложненный грипп и грипп, протека­ ющий с осложнениями.

Сохранила свое значение и старая классификация, предло­ женная Ф.Г. Эпштейном, согласно которой выделяют типич­ ную, атипичную и молниеносную формы гриппа с развитием геморрагической пневмонии.

В зависимости от выраженности клинических проявлений (тяжести интоксикации, наличия осложнений) различают лег­ кую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.

Клиническая картина и диагностика. В т и п и ч н ы х с л у ч а я х болезнь начинается остро с повышения температу­ ры до 38-39 °С и выше, озноба, резко выраженной головной боли в лобно-височной области, надбровных дуг, глазных яблоках (ретроорбитальная боль), которая появляется при дви­ жении глазами, при надавливании на глазные яблоки, сильных болей в мышцах всего тела, суставах. Отмечаются общая сла­ бость, разбитость, адинамия, повышенная потливость. Воз­ можны рвота, появление носовых кровотечений и точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогемату­ рия. Интоксикационный синдром может сопровождаться бес­ сонницей, иногда спутанным сознанием (бред), ригидностью затылочных мышц и другими симптомами менингизма. В 1 -е или на 2-е сутки к интоксикационному синдрому присоединя­ ется катаральный синдром: прежде всего ринит, проявля­ ющийся заложенностью носа или выделением необильных серозных или серозно-слизистых выделений из него, сухой бо­ лезненный кашель. При атипичных формах гриппа лихорадка

икатаральные явления могут отсутствовать. Выраженность интоксикации и катаральных явлений (ринит, ларинготрахеит

инаиболее характерный для гриппа трахеит) бывает различ­ ной, что и определяет легкую, среднетяжелую и тяжелую фор­ мы гриппа. Среди всех ОРИ только при гриппе возможна гипертоксическая (молниеносная) форма.

Для л е г к о й фо р м ы гриппа характерны слабовыраженные явления интоксикационного синдрома, температура тела не выше 38 °С, сохраняющаяся не более 2-3 дней, и преобла­

дание симптомов ринофаринготрахеита. При гриппе с р е д ­ не й с т е п е н и т я ж е с т и отмечается умеренная интокси­ кация, температура тела 38-39 °С в течение 4-5 дней. Могут быть клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой

57

системы (относительная брадикардия, гипотония, приглуше­ ние I тона сердца и др.) и нервной системы, обычно умеренно выраженные.

Т я ж е л а я ф о р м а гриппа протекает с выраженными яв­ лениями интоксикации, гипертермией (температура тела до 40 °С), сохраняющейся более 5 дней, и выраженными прояв­ лениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем (судороги, потеря сознания, менингеальные симптомы и др.).

Для о ч е н ь т я ж е л о й , г и п е р т о к с и ч е с к о й ф о р -

м ы характерны острейшее начало, резко выраженный интокси­ кационный синдром, проявляющийся сопорозным или кома­ тозным состоянием, резким нарушением деятельности сер­ дечно-сосудистой, дыхательной систем (бронхиолит, пневмо­ ния), геморрагическим синдромом. Крайняя тяжесть состояния, быстрое прогрессирование нейротоксикоза, развитие тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности часто приводят к смерти заболевшего.

Следует отметить, что грипп Калифорния (Мексика) 04/2009 (HjNj), так называемый свиной грипп, при характер­ ной для сезонного гриппа симптоматике отличается крайне тя­ желым течением, ранним развитием пневмонии, протекающей по типу острого респираторного дистресс-синдрома.

Предположительный случай заболевания H JN J определяет­ ся, если пациент с ОРИ находился в тесном контакте с больным этой формой гриппа или проживал не более 7 дней до начала заболевания в местности, где отмечены подтвержденные слу­ чаи данной инфекции. Окончательный диагноз устанавливает­ ся после положительного одного или более лабораторных тес­ тов, использующихся для подтверждения сезонного гриппа.

Парагрипп в структуре ОРИ составляет около 20% у взрос­ лых и до 30% - у детей. Известно четыре типа вирусов пара­ гриппа из семейства парамиксовирусов, которые содержат РНК. Пациент представляет эпидемическую опасность через 24 ч после заражения. Продолжительность выделения виру­ са - от 3 до 10 суток, инкубационный период - 3-6 дней. Встречается круглогодично с небольшим ростом заболеваемо­ сти в осенне-зимние и весенние месяцы.

В отличие от гриппа, парагрипп начинается постепенно, подостро, с максимальным повышением температуры до 38 °С в конце 1-х суток болезни, нередко на 2-е сутки. Не наблю­ дается, в частности, болей в глазных яблоках, мышечных бо­ лей, повышенной потливости. Общая длительность лихора­

58

дочного периода и интоксикации - до 5 суток. Нередко бывают признаки ринита и фарингита. Классическим проявлением па­ рагриппа является острый ларингит, ларинготрахеит. У взрос­ лых эти поражения сопровождаются нарушением голоса, бо­ лезненным сухим кашлем. У детей и подростков часто разви­ вается острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), требующий экстренной госпитализации.

На 4-5-й день к симптомам болезни возможно присоедине­ ние бронхита - изменение тональности и усиление кашля, по­ явление сухих хрипов в легких. Катаральные симптомы сохра­ няются до 10 дней, а при бронхите - до 15-20 дней.

Аденовирусная инфекция обусловлена несколькими типами аденовирусов семейства Adenoviridae. Представляет собой очень часто регистрируемую инфекцию - составляет 2-5% всех инфекций дыхательных путей и 10-12% всех вирусных заболеваний. Основные пути передачи - воздушно-капельный и алиментарный. Пациенты выделяют вирус из дыхательных путей до 25 дней, а с фекалиями - до 2 месяцев. Инкубацион­ ный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Встре­ чается преимущественно в холодное время года.

Аденовирусная инфекция отличается многообразием сим­ птомов и интенсивным экссудативным компонентом. В зави­ симости от преимущественного поражения отделов дыхатель­ ных путей и глаз выделяют следующие клинические формы:

•острый фарингит;

•фарингит и конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

•изолированные поражения глаз в виде конъюнктивита, пленчатый конъюнктивит, кератоконъюнктивит (односторон­ ний или двусторонний);

•острый тонзиллофарингит (аденовирусная ангина);

•острый ларинготрахеобронхит;

•аденовирусная пневмония;

•кишечная форма (вирусная диарея, гастроэнтерит);

•мезаденит.

Температурная реакция отмечается в среднем 5-7 дней, за исключением случаев развития пневмонии. При любой форме характерна лимфаденопатия с увеличением подчелюстных и особенно шейных лимфатических узлов. Иногда встречается диарея с учащением дефекации до нескольких раз в сутки. У взрослых аденовирусные заболевания чаще протекают в легкой форме с кратковременным повышением температуры

59

тела до субфебрильного уровня. У части пациентов наблю­ дается двухволновая температурная реакция (даже при отсут­ ствии осложнений).

Возбудителем респираторно-синцитиальной инфекции яв­ ляется вирус рода Pneumovirus семейства Paramyxoviridae, от­ носится к РНК-вирусам. Отличается высокой контагиозностью (заболевают все ранее не болевшие дети). В структуре ОРИ у взрослых занимает около 7%. Вирус выделяется в тече­ ние 5-7 дней от начала болезни, инкубационный период со­

ставляет 3-6 дней. Эпидемические	подъемы наблюдаются
в осенне-зимний период.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я	у взрослых: в начале за­

болевания отличаются симптомы ринита, субфебрильная тем­ пература, слабо выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель, умеренно выраженная гиперемия мягкого нёба, нёбных дужек, иногда задней стенки глотки. Часто на этой стадии процесс останавливается. Поражение слизистой оболочки бронхов нередко наблюдается с первых дней заболевания (особенно у детей), развивается бронхит или бронхиолит.

Симптомы бронхиолита:

•повышение температуры тела до высоких значений, силь­ ная головная боль, тошнота, рвота;

•сухой приступообразный кашель, иногда продолжитель­ ностью до трех недель;

•стридорозное дыхание, одышка чаще экспираторного типа;

•бледность кожных покровов, цианоз губ, при тяжелом те­ чении акроцианоз;

•жесткое дыхание, рассеянные влажные разнокалиберные хрипы.

Для исключения пневмонии обязательно проводится стан­ дартное лабораторное исследование крови и рентгенография легких.

Риновирусная инфекция («заразный насморк») - самая рас­ пространенная вирусная инфекция рода Rhinovirus семейства Picornoviridae, насчитывающая 113 серотипов. Составляет 1525% всех ОРИ. Пациент выделяет возбудитель в течение 1-2 суток до появления симптомов и 2-3 суток после начала заболевания. Не исключается возможность заражения от здо­ рового вирусоносителя. Кроме воздушно-капельного пути пе­ редачи инфекции частым является контактный по схеме

60