Краснов - Травматология. Справочник

ления, амбуяаторно — в травматологическом кабинете; 2) иметь изолятор, куда помещают детей для наблюдения при подозрении на детскую инфекцию; 3) часть отделения (или отделение в стационаре) боксируют; в боксах вновь поступившие дети находятся до выяснения эпидемиологического анамнеза; 4) в палату помещают больных с однотипными повреждениями, что позволяет унифицировать уход и проводить групповые занятия по ЛФК; 5) для планомерной педагогической работы желательно, чтобы больные были примерно одного возраста; 6) в отделении оборудуют комнату для занятий и игр; 7) в стационаре оборудуют гимнастический и физиотерапевтический кабинеты; 8) операционный блок размещают вне отделения.

Новое в организации ортопедо-травматологической помощи в условиях перехода к рынку (рыночным отношениям)

Коренные изменения в политической, экономической и социальной политике нашей страны, естественно, привели и к пересмотру целого ряда вопросов организации специализированной медицинской помощи населению, в том числе и ортопедической. Многие годы и врачам, и гражданам бывшего Союза ССР внушали, что медицинская помощь у нас общедоступная и бесплатная. Это не соответствовало действительности: все медицинские службы работали в конечном счете на деньги налогоплательщиков. Однако такая пропаганда, к сожалению, позволила сформировать и у самого населения, и у медицинских работников безразличную, отстраненную позицию по отношению к истинной стоимости как лекарственных препаратов и самого лечения, так и по отношению к своему собственному здоровью. Уравниловка в оплате высококвалифицированного труда и относительная безответственность снижали качество лечения. Проведенный в конце 80-х — начале 90-х годов в Кемеровской, Куйбышевской областях и г. Ленинграде эксперимент по использованию экономических рычагов в управлении здравоохранением подтвердил давно известное выражение: «... и хорошо, и дешево лечить нельзя...».

После тщательного изучения положения медицинской помощи населению, зарубежного опыта и анализа результатов эксперимента в трех регионах Верховным Советом РСФСР был принят Закон «Об обязательном медицинском страховании граждан», в соответствии с которым коренным образом менялась организационная структура медицины. Подразумевается переход к государственно-страховому принципу.

Существовавшая долгие годы схема бинарного взаимодействия в оказании медицинской помощи: пациент — медицине-

кий работник, переходит в триарную: пациент — страховщик — медицинский работник. Такая тройственная связь взаимоотношений требует совершенно новых ассоциативных форм участия врачей и медицинских работников в системе организации медицинской помощи.

Страховые компании, созданные территориальные Фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в соответствии с Законом и своим статусом в новых условиях прямо заинтересованы в качестве оказания медицинской помощи. То есть пациент должен получить необходимую медицинскую помощь в кратчайшие сроки и на самом высоком профессиональном уровне. В противном случае страховая компания будет терпеть убытки. Средства на страховую медицину формируются из страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда и страховых платежей за неработающее население, производимое из местных бюджетов.

Существующими территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в каждом регионе разработаны и утверждены списки так называемых Клинико-статис- тических групп — (КСГ), в которых определены заболевания, по которым проводится обязательное медицинское страхование (в том числе и травматолого-ортопедические), определены средняя стоимость и продолжительность лечения по каждому включенному в список заболеванию. Для урегулирования спорных вопросов и определения стоимости оказания помощи при заболеваниях, в силу тех или иных причин не включенных в списки КСГ, при территориальных управлениях здравоохранением созданы согласительные комиссии, в рамках которых представители ассоциаций медицинских работников, страховых компаний, а при необходимости — больных и общественности — могут урегулировать возникающие проблемы.

Таким образом, появился необходимый рычаг, регулирующий и контролирующий качество лечения. Независимые эксперты страховых компаний должны стать своего рода контролерами тактических и стратегических, диагностических и лечебных мероприятий врача-специалиста.

Но чтобы избежать монополии на оценку качества профессиональной деятельности и диктата со стороны экспертов страховых компаний, были созданы профессиональные медицинские (врачебные, сестринские) ассоциации. Слово аззоаасю на латинском языке означает «соединять». В современной трактовке это — профессиональное объединение лиц или учреждений, организаций одного рода деятельности для достижения общей групповой (политической, хозяйственной, научной и т. п.) цели. Ассоциация решает следующие основные задачи:

—обеспечение профессиональной солидарности врачей и медицинских работников;

—формирование комплекса мер, направленных на профессиональный рост и внедрение новейших медицинских техноло-

гий;

—отработка организационно-правовых и юридических проблем экспертизы качества и объемов медицинской помощи;

—участие в разработке и реализации комплексных программ

по поддержанию здоровья населения и организации различных видов медицинской помощи;

— внесение предложений по тарифам и ценам на медицинские услуги.

Накопленный зарубежный опыт ассоциативного движения врачей свидетельствует о том, что потребность в организации ассоциаций тесно связана с необходимостью реализации групповых интересов определенных врачебных, и шире — медицинских профессий. Как правило, в условиях медицинского страхования это врачи с наиболее высоким профессиональным риском и сложными условиями работы — хирурги, анестезиологи, акушеры-гинекологи, реаниматологи, неонатологи и др. В деятельности ассоциаций такого типа преобладают формы работы профессиональных союзов с жесткой иерархической структурой, а солидарность интересов членов ассоциаций определяется страхованием профессионального риска и юридической защитой при наступлении страхового случая

Рассмотрим подробнее влияние перечисленных форм на развитие профессиональных ассоциаций врачей. Начавшийся в 50-е годы процесс изменения законодательной базы зарубежного здравоохранения и его системы финансирования, а также переход к медицинскому страхованию поставил врачей с высоким профессиональным риском — хирургов, анестезиологов — перед необходимостью юридической и финансовой защиты своих интересов, т. е. возникла внутренняя потребность производителей медицинских услуг коллективно отстаивать свои интересы в условиях формирующегося рынка. Это привело к созданию при ассоциациях своих — независимых экспертных советов по юридическим вопросам и оценке качества оказанной медицинской помощи. Работая в рамках законодательства по национальному здравоохранению, зарубежные профессиональные ассоциации врачей через своих экспертов дали предложения по стандартам медицинской помощи, сертификации медицинских учреждений. Резко возросла престижность членства в той или иной врачебной или сестринской ассоциации, так как это обеспечивало для медработника не только гарантию защиты и рабочего места, но и профессионального роста. С другой стороны, ассоциации не только защищают своих членов от исков со сто-

роны пациентов и страховых компаний, но и защищают самих пациентов от недостаточно квалифицированных медработников, поскольку само членство в профессиональной ассоциации уже является определенной гарантией уровня квалификации. Профессиональные ассоциации стали также и универсальным регулятором развития зарубежной высшей медицинской школы и содержания медицинского образования.

Наиболее характерной чертой в деятельности профессиональных ассоциаций врачей на территориальном (административном) уровне является сертификация работы членов своей ассоциации и участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилак- тических учреждений. Это направление работы профессиональной ассоциации строится через экспертов, проведение плановой и внеплановой комиссионной экспертизы.

Достаточно неоднозначным на территориальном уровне является взаимодействие различных профессиональных ассоциаций врачей и их участие в общей врачебной ассоциации.

Жесткие взаимоотношения субъектов медицинского страхования диктуют необходимость согласованных действий всех профессиональных ассоциаций врачей, особенно по внесению предложений по тарифам и ценам на медицинские услуги, отработке стандартов качества и объемов медицинской помощи, разработке предложений в законодательную базу обязательного медицинского страхования.

Общемировой опыт показывает, что лучший способ успешно решать подобные задачи профессиональных ассоциаций врачей — делегирование части своих функций общеврачебной ассоциации.

В условиях противоречивой законодательной базы по медицинскому страхованию общеврачебная ассоциация на территориальном уровне может выступить координатором внесения предложений по тарифам и ценам на медицинские услуги. С учетом того, что финансовые средства системы обязательного медицинского страхования должны соответствовать по объемам, условиям и качеству утвержденной территориальной программе, сложившимся реальным ценам на медицинские услуги, профессиональные ассоциации врачей обязаны отработать совместный механизм предложений к тарифному соглашению. В нем они должны четко определить необходимые тенденции и приоритетные изменения цен на медицинские услуги по профилям в зависимости от материальной заинтересованности отдельных профессиональных групп и развития служб здравоохранения.

Республиканское научно-практическое общество ортопедовтравматологов одним из первых было трансформировано в Ассоциацию. Первым президентом ассоциации был избран академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ профессор А. Ф.

Краснов. Принципиальным отличием Ассоциации от Всероссийского общества травматологов и ортопедов является то, что она становится юридическим лицом. Это позволяет действовать в интересах врача травматолога-ортопеда и в суде, и в арбитраже, а также требовать от Минздрава России согласования любых решений, приказов, распоряжений, касающихся деятельности ортопедо-травматологической службы России. Ассоциация имеет юридическое право опротестовать через суд решение Минздрава Российской Федерации, нарушающее права и свободы врачей. Конечно, потребуется еще немало времени, чтобы Ассоциация завоевала свое место в новой системе государствен- но-страховой медицины, как это сейчас принято во многих других странах с развитыми системами страхования.

Д о б р о в о л ь н о е м е д и ц и н с к о е с т р а х о в а н и е . Большая номенклатура травматолого-ортопедических заболе-

ваний и состояний, а также быстрое развитие в последние годы ортопедических технологий породило одну чрезвычайно существенную проблему, к которой значительная часть населения оказалась психологически и экономически не готовой: необходимости добровольного медицинского страхования на случай наступления ортопедического заболевания.

При оценке стоимости оказываемых медицинских услуг и лечения за основу, как правило, берется стоимость отечественного оборудования и инструментария, с помощью которого проводится лечение. Но, во-первых, номенклатура производимого оборудования и его стоимость достаточно быстро меняются, а это не всегда находит оперативное отражение в определении стоимости медицинских услуг по отдельным КСГ. Во-вторых, на российском рынке медицинских услуг в настоящее время действуют большое количество зарубежных компаний, производящих медицинское оборудование, стоимость которого нередко значительно превышает стоимость аналогичного отечественного оборудования. Например, заложенная в КСГ стоимость операции эндопротезирования тазобедренного сустава составляет около 7 000 рублей. Из них на долю стоимости самого эндопротеза отечественного производства приходится порядка 2 500 рублей. Это лишь весьма приблизительно соответствует стоимости самых дешевых импортных моделей. Стоимость же высококачественных импортных моделей эндопротезов может превосходить базовую в 1,5—2 и более раз. Серийный выпуск ряда других типов эндопротезов (коленных, плечевых суставов, и пр.) — отечественными предприятиями пока не производится. Сходная ситуация и по ряду других групп заболеваний. Например, практически вся техника для эндоскопических (артроскопических) и микрохирургических операций является на сегодняшний день импортной, а заложенная в КСГ стоимость соответствующих

медицинских услуг покрывает порядка 50% — 60% реальной стоимости использования новой техники. Таким образом, перед лечебными учреждениями, и соответственно — перед пациентами, возникает дилемма: либо оставаясь в рамках стоимости, определенной КСГ, использовать более старые лечебные технологии, либо же — искать дополнительные средства для оплаты более современных, но и более дорогих методов лечения.

Существенной особенностью многих повреждений и ортопедических заболеваний является хронический характер их развития и высокая степень прогнозируемости их появления и развития, особенно с учетом семейного анамнеза, особенностей труда и быта человека. Существенную помощь в оценке вероятности развития заболеваний может оказать медико-генетичес- кое консультирование.

Еще одной особенностью плановой ортопедии является существование группы фактически косметических операций, выполняемых по желанию пациента. В качестве примера здесь можно привести операции по изменению длины и формы конечностей; устранение воронкообразной деформации грудной клетки в тех случаях, где это не связано с сердечно-легочной недостаточностью, и некоторые другие. Общество не обязано оплачивать своим гражданам косметические операции, какими бы сложными и дорогостоящими они ни были.

Следствием этой ситуации является необходимость формирования и развития добровольного медицинского страхования. Эта необходимость большинством населения пока еще не осознается, но должна пропагандироваться, особенно медицинскими работниками, занятыми в сфере семейной медицины, в тех случаях, где развитие ортопедической патологии может быть спрогнозировано с высокой степенью вероятности.

Н о в о е в п о д г о т о в к е м е д и ц и н с к и х к а д р о в . Работа в новых условиях требует и новых подходов и к под-

готовке кадров, как качественных, так и количественных. Уже сейчас вузы работают по принципу социально-экономически обоснованного заказа. На сегодняшний день имеется относительный избыток врачебных кадров, особенно в городской местности, и недостаток среднего и младшего медицинского персонала.

В Самарском государственном медицинском (Краснов А. Ф., Двойников С. И.) одним из первых в стране начали готовить медицинских сестер с высшим образованием (академических медицинских сестер). Такая необходимость появилась по несколькимпричинам.

На факультет высшего сестринского образования имеют право поступать лица, уже получившие диплом медицинской сестры или фельдшера. Подготовка нового специалиста с высшим образованием идет по трем направлениям — подготовка менедже-

ра сестринского дела для работы в качестве главных и старших сестер в практическом здравоохранении, подготовка преподавателей для работы в медицинских училищах и колледжах. Наконец, и это очень важно, возрождается новое научное направление — медицинская сестра и сестринское дело в научном аспекте.

Необходимость в таких специалистах продиктована изменившимися, особенно в последнее десятилетие, условиями работы лечебных учреждений. Возникновение мощных многопрофильных и объединенных больниц с тысячными коллективами медицинских работников, а также оснащение их новейшим оборудованием, как для диагностики, так и для лечения больных, потребовало качественно нового специалиста, имеющего не только высокую общую эрудицию и культуру, но и совершенно иной уровень профессиональной подготовки.

В настоящее время руководители медсестринской службы больницы или поликлиники (главные и старшие сестры) имеют за своими плечами лишь два годы учебы в медучилище, где их не учили ни психологии, ни экономике, ни юриспруденции. А ведь главная медицинская сестра — это ключевая фигура лечебного учреждения. Она не только руководит огромным коллективом средних медицинских работников, отвечает за их профессиональную подготовку и переподготовку медицинских сестер, но именно главная медицинская сестра занимается закупками лекарственных средств, аппаратуры и медицинского инструментария для своего учреждения, она несет на себе бремя материальной ответственности, занимается вопросами эксплуатации и списания медицинского оборудования. Фактически главная медицинская сестра выполняет обязанности менеджера. Именно поэтому лечебные учреждения, несмотря на не очень хорошую, мягко говоря, финансовую ситуацию, идут на то, чтобы на хозрасчетной основе обучить своих главных сестер на факультете высшего сестринского дела. Ее питомцы-выпускники отличаются следующим комплексом знаний: более высокой профессиональной медицинской подготовкой, новым блоком социальных и культурологических дисциплин. Это организация, педагогика, психология, экономика, юриспруденция, право, религия, культурология в более широком аспекте.

С другой стороны, в медицинских училищах и колледжах сложилась ненормальная ситуация — медицинских сестер готовят врачи. Все предметы от сугубо теоретических до практических решают врачи. Это неправильно. Сестру может научить только сестра-профессионал, сестра знающая, высокообразованная и культурная. Не случайно в странах Западной Европы и Северной Америки все преподаватели сестринских колледжей имеют высшее сестринское образование. В этом направлении также есть перспектива сотрудничества.

Еще одной предпосылкой ускоренного развития именно сестринского образования является произошедший в последнее десятилетие рывок в развитии средств диагностики, связи, и их миниатюризация. Он привел к развитию направления, которое условно принято называть «телемедициной». В России это направление развивается преимущественно в северных регионах. Суть его заключается в том, что специально обученный и оснащенный необходимым диагностическим оборудованием средний медработник проводит в отдаленных поселках необходимое обследование больных, а данные передает по радиоили телефонным сетям в диагностические центры, где специалисты проводят дешифровку данных, их оценку, и тут же выдают свои рекомендации. Такая организация медицинской помощи требует от средних медработников более высокой квалификации.

Еще одной тенденцией, наметившейся в последние годы, является расширение прав средних медработников (академсестер и фельдшеров) в деле предварительного доврачебного обследования больных— назначение и проведение, по согласованию с руководством лечебных учреждений, больным рутинного обследования (флюорография, общие анализы мочи, крови, рентгенологическое обследование и некоторые другие).

Говоря о подготовке врачебных кадров, в данном случае семейного врача, необходимо подчеркнуть, что опять же в Самарском государственном медицинском университете в 1989 году была разработана концепция непрерывной подготовки медицинских специалистов (А. Ф. Краснов). Она уже в те годы предусматривала подготовку семейного врача. Реализация системы подготовки семейного врача проходит по трем направлениям:

1. Последипломная переподготовка на кафедрах факультетов усовершенствования врачей.

2.Подготовка семейного врача после базового пятилетнего обучения в субординатуре, а потом и в интернатуре.

3.Полное шестилетнее образование на факультете семейного врача. Такой факультет открыт впервые в России в Самарском государственном медицинском университете в 1994 году.

Учебные планы в своей основе будут аналогичны лечебному факультету, но вводятся новые блоки, которые заведомо ориентируют специалиста на особые условия будущей профессиональной деятельности. Это — гуманитарный блок (культурология, религия, деонтология, юриспруденция и т. д.); профессиональный блок (более детальное изучение педиатрии, акушерства, ортопедии и т. д.).

Для успешного решения этого непростого вопроса подготовлено и выпущено впервые в СНГ двухтомное руководство «Семейная медицина» (А. Ф. Краснов).

Глава 2

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА МЕХАНИЧЕСКУЮ ТРАВМУ

КРОВОПОТЕРЯ ОСТРАЯ — наиболее частое и опасное осложнение повреждений в мирное и военное время. В результате кровопотери возможны глубокие нарушения деятельности сердца, сосудистой системы, состава крови, функции внешнего дыхания, эндокринной регуляции и пр. В основе синдрома острой кровопотери лежит гиповолемия. Различают молниеносную, острую и хроническую формы гиповолемии. Выраженность нарушений при этом зависит от объема потерянной крови, скорости излияния крови, возраста, пола, предшествовавшего состояния пострадавшего, сопутствующих заболеваний, компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При интенсивном кровотечении сердечно-сосудистая система не успевает приспособиться к новым условиям кровообращения, тяжелый коллапс и смерть могут последовать даже при сравнительно небольшой потере крови. Тяжело переносят потерю крови дети и лица пожилого возраста; женщины более выносливы, чем мужчины.

Кровотечения при травме классифицируют по времени возникновения, поврежденному сосуду (вид, калибр), а также месту излияния крови. Различают артериальное, венозное, артериовенозное, капиллярное и как его разновидность паренхиматозное кровотечение. По времени их делят на первичное и вторичное. Первичное кровотечение — результат повреждения кровеносного сосуда; оно возникает в момент травмы или тотчас после нее. Вторичное кровотечение (раннее и позднее) возникает после того, как кровотечение от повреждения сосуда остановилось самопроизвольно или с помощью различных лечебных приемов. Кровотечения могут быть наружными и внутренними. При наружных кровотечениях кровь изливается через рану или из естественных отверстий тела. Внутренние кровотечения обусловливают скопление крови в полостях и тканях. Иногда эти виды кровотечений сочетаются. Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра, преимущественно артериальных, с возникновением молниеносной (нередко смертельной) формы гиповолемии. Венозные кровотечения не столь опасны для жизни, как артериальные, хотя повреждения крупных вен могут приводить не только к обильной кровопотере, но и к воздушной эмболии. Менее интенсивны капиллярные кровотечения, их источник обычно трудно установить, поскольку кровоточит вся раневая поверхность. Капиллярные кровотечения из внутренних

органов называют паренхиматозными. Внутриполостные кровотечения, возникающие при повреждении органов живота, груди, обычно бывают скрытыми, сопровождаются значительной кровопотерей, самопроизвольно останавливаются исключительно редко.

Объем наружных кровопотерь нередко переоценивают. С ними значительно проще бороться, а при определенных механизмах травмы (тракционный, при отрывах конечностей) возможен стойкий спонтанный гемостаз даже крупных магистральных артериальных сосудов культей конечностей. В зависимости от размеров кровопотери и реакции организма на нее различают компенсированную и декомпенсированную кровопотерю. Механизмы компенсации кровопотери сложны и многообразны: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкости из тканей, мобилизация крови из депо и др. Сосудистые реакции, приводящие к централизации кровообращения и перераспределению крови, возникают вследствие активизации симпатико-адреналовой системы и проявляются спазмом периферических сосудов, а сосуды сердца и головного мозга расширяются для обеспечения достаточного кровотока. Значительны сдвиги в системе микроциркуляции. Повышение уровня катехоламинов, образование ангиотензина и вазопрессина приводят к сужению метартериол и прекапиллярных сфинктеров, вследствие чего кровоток через капилляры уменьшается и увеличивается сброс крови через артериовенозные анастомозы для поддержания удовлетворительного венозного возврата крови к сердцу. Все это приводит к серьезным изменениям в организме. Неизбежная гипоксия тканей, поступление в кровоток недоокисленных продуктов тканевого обмена (молочная, пировиноградная кислоты и др.) оказывают многостороннее отрицательное действие. Наступающая атония мелких сосудов и капилляров предрасполагает к патологическому депонированию и увеличению вместимости сосудистого русла, что приводит к недостаточному венозному возврату даже при восстановлении исходного объема крови. Вследствие ацидоза и медленного кровотока возникает наклонность к гиперкоагуляции с последующей агрегацией форменных элементов крови, выпадением фибрина, возникновением микротромбов и заполнением ими капиллярной сети Возникает так называемая секвестрация кровотока. На фоне местного ацидоза инактивируются ферменты клеток, способствуя их гибели. Существенную роль в компенсации кровопотери играет и гемодилюция, приводящая к уменьшению относительной плотности крови, понижению ее вязкости, снижению количества эритроцитов, гемоглобина и белков плазмы. Кроме того, в компенсации кровопотери опре-