Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки

1.Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащение ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

2.Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунд с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.

3.Наличие атриовентрикулярной диссоциации, то есть полного разобщения частого ритма желудочков (QRS) и нормального ритма предсердий (зубца P) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

Желудочковая пароксизмальная

тахикардия

•Данные снимки – части одного наблюдения: переход пароксизмальной желудочковой тахикардии в устойчивую желудочковую тахикардию.

•На нижней кривой второго снимка (чреспищеводная ЭКГ) разобщение двух ритмов: синусового (с частотой 80 в мин) и тахикардитического желудочкового (с частотой 120 в мин).

•2-й комплекс QRS - полный захват желудочков. Комплексы, отмеченные стрелкой, — сливные (частичный захват желудочков)

Лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Врачебная тактика определяется стабильностью гемодинамики пациента.

Устойчивое (более 30 минут) снижение систолического АД ниже 90мм.рт.ст., развитие

синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких,

возникновние тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются

показаниями для немедленной электрической кардиоверсии 200-360 Дж .

Вагусные пробы используются на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания. Пробы направлены на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Противопоказаны при ОКС, подозрении на ТЭЛА, у беременных

Лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Вагусные пробы: задержка дыхания, кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), массаж каротидного синуса ( только у молодых лиц, при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения ГМ). Проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется. Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен. Указанные приемы помогают не всегда.

Последовательное болюсное введение в/в АТФ 10 - 20 - 30 мг, при неэффективности - через 2 мин - верапамил в/в медленно 5 - 10 мг (максимально до 100 мг), при неэффективности через 20 мин - прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 500 мг со скоростью 50 - 100 мг / мин.

По возможности ввести зонд-электрод в пищевод до уровня правого предсердия и провести сверхчастотную стимуляцию током 10-30 МА.

Лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Плановое лечение реципрокных тахикардий с высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями – радиочастотная катетерная аблация

(деструкция) соответствующих проводящих структур сердца.

Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации – постоянный прием блокаторов АВ проведения

(дигоксин, в-блокаторы, верапамил, дилтиазем), при их неэффективности

добавляют преапраты класса 1а или 1С.

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

При желудочковой тахикардии без остановки гемодинамики:

•Лидокаин 1 -1,5 мг / кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг / кг.

•При неэффективности предыдущего - электроимпульсная терапия последовательно 200 - 360 Дж,

•При неэффективности - прокаинамид, пропафенон или амиодарон.

N.B.: не применяют методы рефлекторного воздействия, не используют бетаблокаторы, так как могут спровоцировать кардиогенный коллапс

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

•Для профилактической терапии препаратами выбора являются бета-блокаторы:

Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол

• Также показано использование Амиодарона (антагонист кальциевых каналов)

• Антиаритмики I и III класса являются наиболее эффективными, следует

соблюдать ограничения для препаратов I класса (высокий риск аритмогенного действия у больных с тяжелым органическим поражением сердца)

• Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардивертера-

дефибриллятора

Трепетание предсердий

•Трепетание предсердий - нарушение процессов возбуждения и проведения в предсердиях, которое электрокардиографически характеризуется исчезновением зубца Р и появлением вместо него низкоамплитудных колебаний (зубцов F) с

частотой 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

•При этой патологии частота сокращений предсердий составляет более 220 в

мин, а желудочков - 120-180 в мин.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (макро-reentry), вокруг крупных анатомических структур.

В зависимости от топографии макро-reentry аритмии выделяют 2 вида:

1. Типичное или истмус-зависимое ТП: циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана, характерно обязательное повторное прохождение волны по кавотрикуспидальному истмусу (области правого предсердия между место впадения нижней половй вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана).

Трепетание предсердий

2. Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое): к нему относятся

все остальные виды макро-reentry. Например, циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, легочных вен и рубцов в предсердиях.

Характеризуется более высокой частотой активации предсердий (340-430 в

минуту), поэтому рассматривается как переходная форма к фибрилляции

предсердий.

Оба вида ТП вследствие высокой частоты предсердной импульсации

сопровождаются АВ-блокадой II степени.