Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости

Трепетание предсердий

Этиологическими факторами являются кардиальные и экстракардиальные причины:

•ИБС, ХСН, гипертоническая болезнь, миокардиты, пороки полулунных клапанов, перикардит, врожденные пороки сердца

•повышенный автоматизм, нарушение проведения

•амилоидоз, гипертиреоз, феохромоцитома

•изменение вегетативного тонуса

•неврологические заболевания (ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние)

•употребление кофеина, алкоголя

Трепетание предсердий

Выделяют тахисистолическую (ЧСС >90 ударов в минуту),

нормосистолическую (ЧСС 60-90 ударов в минуту) и брадисистолическую (ЧСС

<60 ударов в минуту) формы трепетания предсердий.

Пациентов обычно беспокоят одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной,

утомляемость, головокружение, обмороки. У ряда пациентов с заболеваниями сердца появление ТП может сопровождаться нарастанием признаков сердечной

недостаточности или тромбоэмболическими осложнениями (возникают реже, чем

при фибрилляции).

Трепетание предсердий

ЭКГ признаки

1.Наличие частых (200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения

II, III, aVF, V1, V2)

2.В большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (исключение – случаи АВ блокады в момент регистрации ЭКГ)

3.Нормальные неизмененные желудочковые комплексы, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волны F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

Трепетание предсердий

Правильная форма трепетания предсердий с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2 : 1. Типичное истмус-зависимое ТП (редкий вариант «по часовой стрелке»).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий с различной проводимостью через АВ-соединение. Стрелками указаны волны F c проведением на желудочки 1:1 (верхняя панель) и 2:1 (нижняя панель)

Трепетание предсердий

		Лечение
Прекращение	приступов:	внутривенное	введение	прокаинамида,

пропафенона, соталола, амиодарона

Восстановление синусового ритма: кардиоверсия (начинают с энергии 50 Дж, затем

– 100, 200, 360 Дж, в случае гемодинамической нестабильности – средство выбора)

Профилактика тромбоэмболических осложнений: антиагреганты (чаще используют ацетилсалициловую кислоту), антикоагулянты (показано применение варфарина под контролем МНО при высоком рисе сердечно-сосудистых осложнений)

Трепетание предсердий

Лечение

При тахисистолическом варианте в целях снижения ЧСС: бета-

адреноблокаторы, дигоксин по показаниям, верапамил

Радиочастотная катетерная абляция – метод выбора при лечении больных с

повторными пароксизмами типичного трепетания предсердия

В целях профилактики возможных рецедивов пароксизмов: антиаритмики IС (пропафенон, флекаинид), IA (дизопирамид, новокаинамид, хинидин) класса с бета-адреноблокаторами или верапамилом

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) представляет собой суправентрикулярную тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700 в минуту) и нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной АВ-блокады).

Возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют, каждая группа мышечных волокон предсердий фактически является эктопическим очагом импульсации.

Фибрилляция предсердий

Классификация

•Пароксизмальная мерцательная аритмия – продолжительность ≤ 7 дней

(наиболее часто < 24 ч), может купироваться самостоятельно

•Персистирующая (устойчивая) мерцательная аритмия – продолжительность обычно более 7 дней, спонтанно не купируется

•Постоянная форма мерцательной аритмии – длительно существующая мерцательная аритмия, при которой кардиоверсия не показана

(неэффективна) или не предпринималась.

Фибрилляция предсердий

Граница, равная 7 дням, разделяющая понятия пароксизмальной и

персистирующей мерцательной аритмии, обусловлена тем, что в течение этого срока происходит электрическое ремоделирование предсердий. Поэтому через неделю резко падает вероятность спонтанного восстановления синусового ритма.

В настоящее время эта граница равна уже 2 суткам, что напрямую связано еще и с

риском возникновения эндокардиального тромбоза (прежде всего ушка левого

предсердия) и тромбэмболических осложнений. Этот временной интервал диктует

необходимость назначения дезагрегантной или антикоагулянтной терапии.