Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости

Клинический случай

Девушка, 19 лет, студентка. Предъявляет жалобы на приступ, характеризующийся сильным чувством учащенного сердцебиения, болью в области сердца, периодическим «замиранием» сердцебиения. Приступ начался внезапно после физической нагрузки (бег 2 километра). Купировался самостоятельно примерно через 10 минут после начала.

Ранее в течение полугода девушка отмечала чувство усиленного и ускоренного сердцебиения, которое также внезапно начиналось и самостоятельно купировалось. В предыдущих случаях выявить связь с физической или эмоциональной нагрузкой затрудняется. Отмечает учащение приступов и увеличение их продолжительности за последнее время.

•К врачу пациентка по данному вопросу обращается впервые

•Самостоятельно лекарственные средства не принимала

•Не курит, алкогольные напитки не употребляет

•Наследственность не отягощена

•Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает

•Аллергоанамнез спокойный

•Гемотрансфузий не проводилось

Данные объективного осмотра

•ИМТ 21 – нормальный вес

•Границы абсолютной и относительной тупости в норме

•В покое вне приступа: ритм правильный, ЧСС=70 уд/мин. На верхушке сердца выслушивается 2 тона, 1 тон средней частоты, ясный, громкость не изменена, раздвоения, расщепления нет.

•Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70/мин. Дефицита пульса нет.

•Артериальное давление на плечевых артериях - 120/80 мм рт.ст.

Лабораторное и инструментальное обследования

•Данные лабораторных показателей находятся в пределах нормы

•Описание ЭКГ (проводилось в покое, после купирования приступа): ритм синусовый, частота 70 в минуту, интервалы P-R укорочены в сочетание с D-волной, комплексы QRS расширены, сегмент RS – Т во II,III,aVF,V1-V6 смещен ниже изоэлектрической линии. Зубец Т в III,aVF,V4-V4 двухфазный. Д-волна в I отведении слегка приподнимается над изоэлектрическои линией и переходит в низкий r1. В отведениях II, aVF.V1 - V6 Д-волна выявляется на восходящем колене зубца R.

Заключение: Синусовый ритм, синдром предвозбуждения желудочков (WPWсиндром).

Лабораторное и инструментальное обследования

•ЭХО-КГ: пародоксальное движение межжелудочковой перегородки

•Чреспищеводное электрофизиологическое исследование: во время стимуляции предсердий с увеличивающейся частотой - замедление проводимости в АВ узле с удлинением интервала А—Н, интервал Р—R (А—

V) остается постоянным.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта,

манифестирующая форма, тип А.

Лечение

У пациентки не отмечается синкопэ, пресинкопэ, нет сердечной недостаточности, что говорит о низком риске и отсутствии показаний к

проведению электрической кардиоверсии в момент приступов.

Для купирования приступов тахиаритмии у пациентки целесообразно применять вагусное пробы (Вальсавы, массаж каротидного синуса), при

неэффективности медикаментозно.

На фоне учащения количества и длительности приступов показана

постоянная антиаритмическая терапия

Лечение

Купирование хорошо переносимых приступов

•Вагусные пробы

•При неэффективности:

Аденозинтрифосфот внутривенно 5 – 10 мг болюсно

•При неэффективности через 3 минуты блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда:

Верапамил внутривенно 10,0 мг в течении 10 минут

Лечение

Постоянная антиаритмическая терапия

• Антиаритмик IC класса

Пропафенон, внутрь после еды, начальная дозировка 450 мг в сутки, по 150 мг 3 раза в день.

Далее проводится коррекция дозы под контролем ЭКГ и АД,

клинических симптомов пациентки.