Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости
.pdfЭкстрасистолия
Интервал сцепления - расстояние от нормального сокращения до экстрасистолы. Он всегда укорочен по сравнению с нормальным (при предсердных экстрасистолах рассчитывается Р-Р, при желудочковых – R-R).
Если экстрасистолы исходят из одного участка, интервал сцепления одинаков и такие экстрасистолы имеют одинаковую форму (мономорфные, монотопные). Экстрасистолы, имеющие разный интервал сцепления, разную форму, называются полифокусными или
политопными.
Следует учитывать, что политопные экстрасистолы могут случайно иметь одинаковый интервал сцепления, но они отличаются друг от друга по форме. В то же время монотопные экстрасистолы, всегда имеющие одинаковый интервал сцепления могут быть различны по форме в связи с различными условиями проведения. Тогда они называются монофокусными полиморфными.
Экстрасистолия
Различают вагусные (брадикардические) экстрасистолы - появляются в покое, часто после еды, и исчезают после физической нагрузки или при введении атропина; и симпатические экстрасистолы, которые исчезают после приема бетаадреноблокаторов, например, обзидана.
Теории возникновения экстрасистол
Теория re-entry, повторного входа возбуждения в одни и те же участки миокарда. Эта теория предполагает наличие локальной блокады проведения импульса, что приводит к более позднему возбуждению отдельных участков миокарда ретроградным путем, когда весь остальной миокард уже находится в рефрактерном периоде. Импульс распространяется повторно, создавая круговое движение.
Экстрасистолия
Теория следовых потенциалов предполагает возникновение экстрасистолы в связи с потенциалами увеличенной амплитуды, остающимися после предыдущего возбуждения.
Неодновременная реполяризация отдельных структур миокарда. При этом может возникнуть разность потенциалов между клетками, не вышедшими из состояния деполяризации и клеткам проводящей системы сердца, где уже закончилась реполяризация, и может возникнуть экстрасистола.
Повышение автоматизма клеток проводящей системы, расположенных ниже синусового узла. Повышение автоматизма клеток 2 и 3 порядка может быть связано с гипоксией, воспалением и другими причинами.
Механизм парасистолий предполагает наличие в желудочках эктопического центра, который вырабатывает импульсы с определенной частотой и периодически вызывает преждевременное сокращение желудочков.
Наджелудочковая экстрасистолия
Наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) называется преждевременная по отношению к нормальному, синусовому ритму электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении.
Наджелудочковая экстрасистолия может наблюдаться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях сердца. Причинами могут быть увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов, воздействие лекарственных средств, заболевания перикарда.
Предсердная экстрасистолия
Импульс исходит из правого или левого предсердия. Нарушается ход возбуждения по предсердиям, в связи с чем зубец Р всегда деформирован.
•Если импульс возникает в верхних отделах предсердий, зубец Р положителен в II, III, AVF, отрицателен в AVR.
•При среднепредсердных экстрасистолах возбуждение распространяется одновременно на верхние и нижние отделы предсердий, что приводит к формированию двухфазного или сглаженного Р.
•При нижнепредсердных экстрасистолах возбуждение распространяется по предсердиям ретроградно, Р отрицателен в II, III, AVF, положителен в AVR.
Предсердная экстрасистолия
Возникновение экстрасистолы до полного окончания реполяризации сердца после
предшествующего синусового комплекса (то есть окончания зубца Т), именуется «ранней», частным
вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т» (наслоение зубцов).
QRS обычно не изменен. Однако преждевременный импульс может достигать ножек пучка Гиса в
тот момент, когда проводимость восстановилась полностью только в одной из них. В таком случае
возникают аберрантные комплексы QRS – уширенные и деформированные. Поскольку рефрактерность правой ножки длиннее, наиболее часто такие комплексы напоминают картину блокада правой ножки
пучка Гиса. Возможно появление меняющейся блокады правой и левой ножек пучка Гиса.
Блокированные предсердные экстрасистолы возникают при ранних экстрасистолах с очень коротким интервалом сцепления, регистрируется только зубец Р деформированный, часто
наслаивающийся на Т.
Предсердная экстрасистолия
Экстрасистолы из АВ соединения
Возбуждение распространяется ретроградно на предсердия и антеградно на
желудочки. Распространение импульса по желудочкам не отличается от нормы, поэтому
комплекс QRS не изменен.
Возможны следующие варианты:
1)Импульс достигает и предсердий, и желудочков одновременно. Комплекс QRSТ не изменен, зубец Р сливается с ним и отдельно на ЭКГ не выявляется.
2)Возбуждение желудочков предшествует возбуждению желудочков. Зубец Р отрицателен, регистрируется после неизмененного комплекса QRS на расстоянии не более 0,12 с. (если это расстояние больше, присутствует ретроградная АВ блокада.
3)Возбуждение проводится только на желудочки – неизмененный QRS и Т.
Экстрасистолы из АВ соединения
•А) одновременное возбуждение предсердий и желудочков
•Б) более раннее возбуждение желудочков
Лечение наджелудочковой экстрасистолии
Наджелудочковые экстрасистолии обычно протекают бессимптомно или малосимптомно. Пациенты могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Самостоятельного клинического значения эти формы нарушений
ритма сердца не имеют.
При выявлении связи с нервным перенапряжением показаны седативные средства.
Показаниями для антиаритмической терапии являются: гемодинамическая значимость, провокация пароксизмов наджелудочковых тахикардий или мерцательной аритмии, а также субъективная непереносимость.