Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости

Фибрилляция предсердий

Для возникновения устойчивой ФП необходимо наличие:

•триггерных факторов аритмии

•аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное поддержание ФП

•индивидуальных модулирующих влияний, повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным факторам ФП.

Вподавляющем большинстве случаев триггерным фактором является патологическая высокочастотная электрическая активность в устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя предсердная экстрасистолия, по типу Р на Т.

Фибрилляция предсердий

Выделяют тахисистолическую, и брадисистолическую формы

фибрилляции предсердий. Этиологические факторы и клиническая картина соответствуют таковым при трепетании предсердий.

Для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией используют индекс

(EHRA)

Класс EHRA	Проявления
I	Симптомов нет
II	Легкие симптомы; нормальная повседневная активность не нарушена
III	Выраженные симптомы; нормальная повседневная активность затруднена
IV	Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность
	невозможна

Фибрилляция предсердий

ЭКГ признаки

1.Отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р.

2.Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

3.Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

4.Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации уширения.

Фибрилляция предсердий

ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания (фибрилляции) предсердий

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Первоочередной задачей при приступе является урежение ЧСС, а затем, если

пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой

сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным

введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-

адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), в/в введением сердечных гликозидов

(предпочтение отдается дигоксину), амиодарона.

У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном.

Фибрилляция предсердий

Медикаментозная кардиоверсия

Частота восстановления синусового ритма с помощью большинства

антиаритмических препаратов ниже, чем при электрической кардиоверсии, однако

для лекарственной кардиоверсии не требуется применение седативных препаратов или наркоза.

Преимущественно используют следующие препараты внутривенно: амиодарон,

флекаинид, пропафенон, нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид. Возможно пероральное купирование фибрилляции хинидином, новокаинамидом и пропафеноном

Фибрилляция предсердий

Электроимпульсная терапия

Показания:

•постоянная форма ФП

•персистирующая ФП или пароксизм ФП с нарушением гемодинамики, или при отсутствии эффекта от попыток лекарственной кардиоверсии Противопоказания: системные эмболии (нормализационные эмболии),

желудочковая экстрасистолия или неустойчивые желудочковые тахиаритмии,

преходящая элевация сегмента ST, острая левожелудочковая недостаточность,

синусовая брадикардия, гипотензия

Фибрилляция предсердий

Антитромботическая терапия Для профилактики тромбоэмболических осложнений показана всем

пациентам с фибрилляцией предсердий, кроме групп низкого риска (пациенты в возрасте <65 лет с изолированной ФП)

•антикоагулянты: антагонисты витамина К (чаще использует варфарин, клиничесская эффективноть у больных ФП доказана)

•антритромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота в дозе 75-100 мг, клопидогрел 75 мг ежедневно.

Фибрилляция предсердий

Антитромботическая терапия Если пациенту противопоказан прием антикоагулянтов возможна

альтернатива: двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловая кислота и клопидогрел в указанных дозировках.

Изучено применение новых пероральных антикоагулянтов: апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан. Данные препараты в сравнении с варфарином обладают большим удобством в применении, по эффективности соповставимы с варфарином, не нуждаются в контроле МНО.