Методические руководства кафедры / Доп. материал / 05 Нарушение ритма и проводимости

Комбинированные нарушения ритма

III. Комбинированные нарушения ритма

1.Парасистолия

2.Эктопические ритмы с блокадой выхода

3.Атриовентрикулярные диссоциации

Парасистолия

Парасистолия – это аритмия, обусловленная наличием двух или более независимых водителей ритма. В отличие от экстрасистолии, обычно отсутствует фиксированный интервал сцепления. Один источник ритма – сунусовый узел, второй чаще располагается в одном из желудочков и генерирует импульсы с частотой 20-60 в минуту.

Парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, однако важно, что расстояния между ними кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. Возможно формирование и сливных комплексов.

Парасистолия

Выделяют следующие виды по локализации:

•Предсердную парасистолию

•Атриовентрикулярную парасистолию

•Желудочковую парасистолию По частоте эктопического очага:

•Брадикардитическую парасистолию – частота импульсов, генерируемых эктопических очагом меньше, чем СА-узлом

•Тахикардитическую парасистолию – эктопический ритм в данном случае становится основным

Парасистолия

ЭКГ признаки

1.Отсутствие устойчивости интервалов между синусовыми и следующими за ними парасистолическимн комплексами. Колебания предэктопических интервалов, превышающие в покое 0,1 секунду, в большинстве случаев указывают на парасистолическую природу эктопического ритма.

2.Правило общего делителя. Оно означает, что расстояния между парасистолами кратны длине кратчайшего интервала между двумя последовательными парасистолами (автоматизм парацентра).

3.Наличие сливных комплексов.

Парасистолия

Желудочковая парасистолия

•ПСЦ – парасистолический цикл,

•ПСЦx2 – межэктопические интервалы, кратные двум ПСЦ (цифрами обозначены интервалы сцепления)

•Стрелками обозначены сливные комплексы

Эктопические ритмы с блокадой выхода

В большинстве случаев при парасистолии присутствует блокада на выходе - невозможность всех автоматических импульсов выйти из эктопического очага и вызвать эктопические сокращения сердца. Блокада на выходе возникает вследствие медленной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток - то есть ожидаемая эктопическая разрядка не появляется даже за пределами рефрактерного периода сердца.

Когда блокада на выходе неполная, и отдельные импульсы могут выйти из эктопического очага, возникают парасистолы, а когда блокада на выходе снимается на более длительное время — проходят много эктопических импульсов, наступает парасистолический ритм или парасистолическая тахикардия.

Атриовентрикулярные диссоциации

Атриовентрикулярная диссоциация – несогласованная деятельность предсердий и желудочков, не связанная с полной поперечной блокадой.

Пассивная форма – АВ диссоциация, появляющаяся при проявлении ускользающих ритмов вследствие угнетения основного источника автоматизма, например, угнетение проведения импульса из синусного узла к АВ соединению, до которого доходят не все импульсы.

Активная форма – АВ диссоциация, появляющаяся при ускорении эктопического ритма, например, при непароксизмальной тахикардии из АВ соединения, когда автоматизм АВ соединения становится больше автоматизма синусного узла.

Атриовентрикулярные диссоциации

Изоритмическая атриовентрикулярная диссоциация

Атриовентрикулярные диссоциации

ЭКГ (во II отведении) при неполной атриовентрикулярной диссоциации типа интерференции с диссоциацией. Частота импульсации из гетеротропного очага автоматизма выше, чем частота импульсации синусового узла (предсердные зубцы Р обозначены стрелками).

Большинство желудочковых комплексов не связано с предсердными зубцами Р. Однако, если импульс возбуждения случайно достигает желудочков после окончания периода их рефрактерности, в фазу возбудимости, возникает синусовое «захваченное» сокращение (ЗС). Внизу — отметчик времени (0,1 с).