043. Острый гнойный холангит.

Холангит - неспецифическое воспаление жёлчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают Е. coli. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков.

Клинически заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

Заболевание отмечается среди представителей всех рас, но так называемый азиатский холангит (рецидивирующий гнойный холангит) чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии.

Наиболее часто данная патология возникает среди взрослых, средний возраст возникновения холангита составляет 50-60 лет.

Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

Классификация холангита

Острый холангит (начинается внезапно).

Катаральный.

Гнойный.

Дифтеретический.

Некротический.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Двумя основными причинами развития холангита являются конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях.

Другими возможными причинами обструкции желчных путей, что может привести к их инфицированию и развитию холангита являются:

Стриктуры.

Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12пк).

Кисты билиарного тракта (в том числе синдром Кароли - врожденные кисты желчных протоков).

Гепатолитиаз (наличие конкрементов в печёночных протоках - в 90% случаев это коричневые пигментные камни).

Холангит развивается при сочетании холестаза с повышением давления в желчных путях и попадания бактериальной инфекции.

Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp.).

При гнойном холангите более чем у 90% пациентов в желчи выявляются одновременно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологического исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции большого сосочка 12пк (после хирургических манипуляций на желчных путях - ЭРПХГ, сфинктеротомия, установка стентов либо заносятся в них гематогенным или лимфогенным путём).

В некоторых случаях в развитии холангита может играть роль паразитарная инвазия.

Клиническая картина острого холангита

Острый холангит начинается внезапно.

Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко):

Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и иммуносупрессированных пациентов может быть субфебрильной.

Возникают сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.

Отмечается желтуха (пожелтение склер и кожи - приблизительно в 80% случаев).

При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

Осложнения холангита

Острый билиарный септический шок.

Гнойный абсцесс печени.

Острая почечная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Наличие клинических признаков, входящих в триаду Шарко (боль в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом и желтуха), позволяет заподозрить холангит.

Цели диагностики

Определение причины развития холангита.

Выявление осложнений.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза и физикальное обследование

При сборе анамнеза выявляют наличие жалоб, характерных для данного заболевания. Определяют наличие предрасполагающих факторов (желчнокаменная болезнь, проведение ЭРПХГ и других манипуляций на желчных путях, опухолевые заболевания - например, рак поджелудочной железы).

Осмотр: может отмечаться пожелтение склер и кожи больного.

Пальпация: отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц в правом подреберье. Иногда обнаруживается гепатоспленомегалия. При хроническом холангите печень увеличивается во время обострений.

 

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови.

В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ .

Биохимический анализ крови.

Отмечаются биохимические признаки холестаза (повышение содержания билирубина , активностищелочной фосфатазы , ГГТП ). Реже наблюдается повышение сывороточных трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и α-амилазы (при обтурации камнем просвета Фатерова сосочка).

Микробиологические исследования.

Желчная культура положительна практически у всех пациентов с холангитом, в то время, как гемокультура является положительной у 50% пациентов.

Приблизительно в 60% случаев высеивается множественная флора. К наиболее часто выявляемым микроорганизмам относят Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species (аэробные организмы) и Bacteroides fragilis (анаэробные организмы).

 Визуализирующие методы диагностики

УЗИ.

Основным визуализирующим методом диагностики является УЗИ, которое позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

КТ.

Также, как и УЗИ позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

 

Инструментальные методы диагностики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер - рентгеноконтрастный раствор.

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока посредством папиллосфинктеротоми.

Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).

Этот новый неинвазивный метод (в отличие от ЭРПХГ) исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ.

МРПХГ достаточно широко используется для выявления камней в крупных желчных протоках, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках.

Чрескожная чреспечёночная холангиография.

Диагностическая манипуляция при которой рентгеноконтрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. На полученных после введения контрастного вещества рентгенограммах хорошо видна структура желчевыводящих путей.

Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

 

План диагностики

Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Следует учитывать, что холангит чаще возникает у лиц, в анамнезе которых есть указание на другую патологию желчных путей (например, желчнокаменная болезнь) или перенесенные операции на них.

Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

Для визуализации изменений в желчных путях (расширение желчных пут

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжёлом течении холангита показаны меры, направленные на декомпрессию желчных путей. За исключением тяжёлого течения холангита лечение, как правило, консервативное и заключается в назначении антибиотиков (внутривенно) и коррекции водно-электролитных нарушений.

В связи с тем, что заболевание может протекать тяжело и приводить к летальному исходу, то лечение холангита следует проводить в условиях хирургического отделения стационара.

Цели лечения

Купирование острого состояния.

Удаление (по возможности) факторов, способствующих развитию холангита.

Предупреждение развития осложнений.

 

Задачи лечения

Создание функционального покоя (постельный режим, голод).

Назначение препаратов с целью дезинтоксикации (инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез).

Назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное действие (обезболивающие средства, антибиотикотерапия).

Декомпрессия желчных путей.

Методы лечения

Диетотерапия

В острой стадии заболевания показан голод и покой. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей .

 

Медикаментозное лечение

В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарственной терапии относительно невелико. Её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку пациента к срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

Обезболивающая терапия.

Скополамин в/в или в/м 20 мг 4р/сут или метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ) в/в или в/м 2,5 г 4р/сут или пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или петидин в/в - 25-150 мг/сут.

Антибактериальная терапия.

Включает в себя назначение цефалоспоринов, а также уреидопенициллинов, которые при необходимости назначают с аминогликазидами.

Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ) в/м 2 г 2р/сут или цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон пор.д/ин. ) в/м 2г 2р/сут + пиперациллин внутрь или в/м 100-300 мг/кг/сут или азлоциллин внутрь или в/м 12-15 г/сут +/- тобрамицин в/м 3-5 мг/кг/сут или метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микрофлоры).

Противопаразитарные средства (при паразитарном холангите).

При аскаридозе: мебендазол ( Вермокс , Мебендазол табл. ) внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня или левамизол (Декарис ) внутрь 150 мг однократно.

При клонорхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.

При описторхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.

Фасциолез: Битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.

Дезинтоксикационная терапия.

С целью дезинтоксикации назначают внутривенную инфузионную терапию.

Реополиглюкин с Глюкозой 400 мл/сут или Гемодез 200 мл/сут или 10-20% Раствор альбумина 100 мл/сут.

Хирургические методы лечения

Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

Методы декомпрессии желчных путей:

Эндоскопическая папилосфинктеротомия.

Введение эндопротеза в общий желчный проток.

Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.

После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

 

 Тактика лечения

Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

 

Дальнейшее ведение больных

Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

 ПРОГНОЗ

Холангит является тяжёлым заболеванием и имеет достаточно высокий риск летального исхода, который по данным различных авторов варьирует от 13% до 88%.

Следующие клинико-лабораторные показатели определяют тяжесть холангита и ухудшают прогноз заболевания:

Возраст старше 70 лет.

Женский пол.

Лихорадка выше 38С° в течение 14 дней.

Наличие симптомов нарушения сознания.

Лейкоцитоз более 10 х 10 ⁹ /л.

Анемия.

Наличие признаков печёночной недостаточности.

Наличие признаков почечной недостаточности.

Также прогноз может ухудшать злокачественная этиология обструкции желчных путей.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика холангита направлена на своевременное выявление и лечение заболеваний желчных путей.

044. Острый калькулезный холецистит.

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Эпидемиология калькулёзного холецистита

Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин.

Частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что, возможно, обусловлено изменениями в гормональном фоне.

Острый калькулёзный холецистит: представляет собой воспаление желчного пузыря, развивающееся в течение нескольких часов. Возникает в результате обструкции пузырного протока желчными конкрементами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.

Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

Женский пол.

Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).

Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.

Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).

Беременность.

Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).

Патогенез острого холецистита

Обтурация камнем пузырного протока приводит к застою жёлчи. Застой желчи, в свою очередь, сопровождается высвобождением провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, превращающей лецитин в лизолецитин). Повреждённая слизистая оболочка продуцирует большее количество жидкости в желчный пузырь. В результате в растянутом желчном пузыре усиливается продукция медиаторов воспаления (например, простогландинов), усиливающих повреждение слизистой оболочки.

Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу. Также возможно инфицирование желчного пузыря и его перфорация.

Гистологическая картина при холецистите

Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.

Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.

К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.

При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

Клиническая картина острого холецистита

Характерна острая боль ("желчная колика"). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.

Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.

Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.

Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.

Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).

Появление желтухи говорит о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

Осложнения калькулезного холецистита

Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

Сепсис.

Панкреатит.

Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз холецистита можно заподозрить при появлении болей в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.

Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

Цели диагностики

Как можно более ранняя верификация диагноза.

Выявление осложнений.

Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления болей и их локализацию, а также связь с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о наличии дополнительных симптомов холецистита, к которым относят повышение температуры тела, тошноту.

 

Физикальное обследование

Осмотр.

При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов.

Для хронического калькулёзного холецистита желтуха не характерна.

Пальпация.

Характерна болезненность и напряжение мышц живота в области правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.

При хроническом холецистите желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

Положительный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкуссия.

При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные показатели при холецистите являются неспецифичными и слабо помогают в постановке диагноза.

При остром холецистите может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Повышение АЛАТ и АСАТ может отмечаться при холецистите и обструкции общего желчного протока.

Повышение содержания общего билирубина и активности щелочной фосфатазы может наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

 Визуализирующие методы диагностики

УЗИ органов брюшной полости

Чувствительность и специфичность УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

УЗ-признаками острого холецистита являются:

Жидкость в околопузырном пространстве.

Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

Рентгенография

Желчные конкременты при рентгенографии могут визуализироваться в 10-15% случаев. Но данный признак не говорит об обязательном наличии холецистита.

Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря характерно для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями, такими как E.coli, Clostridium и Streptococcus species.

Эмфизематозный холецистит встречается наиболее часто среди мужчин, страдающих диабетом или при бескаменном холецистите.

Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") наиболее часто связывают с развитием карциномы, но по данным одного ретроспективного исследования - Towfigh (2001) частичная кальцификация желчного пузыря не имеет связи с карциномой.

КТ и МРТ

Чувствительность и специфичность данных методов исследования в выявлении острого холецистита составляет более 95%. Также данные методы позволяют осмотреть окружающие органы и ткани, что может помочь в затруднительных диагностических случаях.

К признакам холецистита, определяемым при данном методе исследования, относят:

Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

Скопление жидкости около пузыря.

Субсерозный отёк.

Газ в пределах стенок желчного пузыря (эмфизематозный холецистит).

Отторгающаяся слизистая оболочка.

Гепатохолесцинтиграфия

Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита в до 95% случаев. Чувствительность и специфичность данного метода лежат в интервалах 90-100% и 85-95% соответственно.

Обычно меченное вещество поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в течение 30-45 минут.

Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, так как данный препарат повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

Введение морфина, таким образом, помогает снизить количество ложноположительных результатов сцинтиграфии, что может наблюдаться у тяжело больных, иммобилизованных пациентов с застоявшейся густой желчью.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке.

ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока.

Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

Лечение острого холецистита

Цели лечения

Купирование острого состояния.

Предотвращение развития осложнений.

Исключение условий, способствующих образованию конкрементов.

 

Методы лечения острого холецистита

Консервативная терапия

Диетотерапия

В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а, а при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5 .

Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей , Лечебное питание при остром холецистите .

 

Обезболивающие и спазмолитические средства

Боль при остром холецистите или обострении хронического может быть достаточно выраженной и потребовать назначения наркотических анальгетиков, при этом следует учитывать, что назначение морфина не показано, так как данный препарат повышает тонус сфинктера Одди и затрудняет отток желчи.

Применяются следующие лекарственные средства:

меперидин (Промедол, Демерол)

Наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не приводит к нарушению тонуса сфинктера Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально/внутривенно/ внутримышечно/подкожно. Суточная доза составляет 0,16г.

парацетамол ( Перфалган УПСА , Панадол )

Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в разовой дозе равной 750 мг.

метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М )

Ненаркотический анальгетик, относящийся к группе НПВП. Назначают в/в или в/м по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза/день, максимальная суточная доза составляет 2 г.

папаверин ( Папаверина гидрохлорид )

Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, воздухоносные пути, мочеполовая система) и сосудов. Назначают п/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 раза в сутки; в/в, медленно - по 1 мл c предварительным разведением 2% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

 

Антибактериальная терапия

Антибактериальные средства, используемые в лечении холецистита, должны воздействовать на E. coli, B. fragilis, Klebsiella, Pseudomonas и Enterococcus species.

При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой - ампициллин ( Ампициллина натриевая соль ) 4-6 г/сут.

При тяжёлой септицемии рекомендована комбинация антибиотиков:

гентамицин ( Гентамицина сульфат ) 3-5 мг/кг/сут + клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин капс. ) 1,8-2,7 г/сут. или

метронидазол ( Метрогил ) + цефалоспорин III поколения или

имипенем +циластатин ( Тиенам ).

 

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением растворов 5% глюкозы ,физиологического раствора , гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.

 

Противорвотные средства

У пациентов с холециститом достаточно часто может отмечаться тошнота и рвота. Назначение противорвотных средств позволяет облегчить состояние больных, а также предотвратить потери жидкости и электролитов.

Рекомендован прометазин ( Пипольфен ).

Антигистаминное средство, обладающее седативным и противорвотным действием. Назначают в/м или в/в в начальной дозе - 25 мг, затем - 12,5-25 мг каждые 4-6 ч. 

Хирургическое лечение

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции - холецистэктомии.

 Тактика лечения острого холецистита

При остром холецистите необходимо применение активной лечебной тактики. Эта тактика обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре при воспалительном процессе никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений.

Следует помнить, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния у больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

Метод выбора - ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, так как при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Тактика лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в тяжёлом состоянии

Больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут не перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики.

Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения. Первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, то есть одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде.

Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и часто необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

ПРОГНОЗ

При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем летальности). Летальность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%.

Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

045. Язвенные желудочные и дуоденальные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­даются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7—2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение — трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3—10% больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера—Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематеме-зис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10—15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы.

Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90—85 мм рт. ст., диастолического — до 45—40 мм рт. ст. Мас­сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает: 1) ги-поволемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследст­вие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недос­таточность.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л).

степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу­рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

кислородная терапия;

гемостатическая терапия;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова­ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

I стадия — активно кровоточащая язва.

II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­тивности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н₂-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори—Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: омепразол, ингибиторы Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. При­меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же­лудка.