02. Хроническая неспецифическая эмпиема плевры.

гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости, характеризующийся прогрессирующим фиброзом грудной стенки, легкого, длительным течением с периодами ухудшения и ведущий к СЛ недостаточности.

Причины:

п\о осложнение (полное удаление легкого, частичная резекция)

травма

легочное нагноение

дестр.формы туб.

Этиология: Среди возбудителей неспецифической эмпиемы плевры превалируют стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, которые преимущественно находятся в ассоциации с неклостридиальной анаэробной микрофлорой (более чем в 50% случаев): фузобактериями, бактероидами, пептококками, пептострептококками.

Патогненез. Осн. Субстрат – эмпиемный мешок (грубая фиброзная ткань). Внутри – грануляции. Если есть свищи – в области устья свища – разрастание соотв. Эпителия.

В обострение – внутри мешка – фибрин, некрозы грануляций, гной, аррозивное к/т.

Вокруг мешка ч/з длит. Время – фиброз м/р мышц, компрессия м\р сосудов, смещение диафр., средостения.М.Б. плеврогенный цирроз легкого, легочная гипертензия, легочное сердце, ДН, 2чный амилоидоз почек, кишечника, ОПН.

Классификация эмпием плевры. По клиническому течению:

1. Острые (до 3 месяцев).

2. Хронические (свыше 3 месяцев).

По наличию деструкции легкого:

1. Эмпиема без деструкции легкого (простая).

2. Эмпиема с деструкцией легкого.

3. Пиопневмоторакс.

По сообщению с внешней средой:

1. Закрытые.

2. Открытые:

- с бронхоплевральным свищем;

- с плеврокожным свищем;

- с бронхоплевральнокожным свищем;

- с решетчатым легким;

- с другим полым органом.

По распространенности:

1. Ограниченные (чаще осумкованные спайками).

2. Субтотальные.

3. Тотальные.

Клиническая картина. Клинические проявления острой эмпиемы зависят от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры, степени деструкции легочной ткани, реактивности больного, а также от своевременности и полноценности проводимого лечения. Переход острой эмпиемы в хроническую происходит постепенно.

Больных в период обострения беспокоят тупые боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, при закрытых эмпиемах сухой, с большим количеством гнойной мокроты – при наличии бронхоплеврального свища. При этом количество мокроты увеличивается в положении больного на здоровом боку. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка. Грудная клетка на стороне поражения уменьшается. С другой стороны – викарная эмфизема. Перкуторно отмечается укорочение легочного звука, со здоровой стороны – коробочный.. Аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. На здоровой стороне – жесткое.

Диагностика. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется: эмпиемная полость, м.б. уровень жидкости. Противоп. Легкое – увеличена воздушность, купол более высокий, шире м/р. Промежутки . КТ. – уточнить детали. Трахеобронхоскопия с гистологией. Рентген-контраст пищевода, желудка – выявление свищей. Фистулография свищей. ЭКГ, спирограмма. ФПП, ОАК, ОАМ. Диагностическая пункция плевральной полости. Она позволяет окончательно установить этиологическую причину накопления выпота в плевральной полости – геморрагический при раке легкого, гной при туберкулезе, актиномикозе, неспецифической эмпиеме. Цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследования содержимого плевральной полости является обязательным.

Лечение - операция

устранение свищей :торакальных – иссечение ребер с пластикой, бронхиальных – либо ушивание свища ч/з чрезстернальный доступ с перикардиотомией, здоровую плевр. Полость, шею (3 варианта), либо реампутация культи бронха ч/з полость эмпиемы.

Удаление необратимо измененных участков: плевропневмон/лобэктомия.

Устранить полость Э: если легкое на стороне поражения есть – плеврэктомия с декортикацией, если нет – торакопластика с мышечной пластикой остаточной плевр. Полости.+ удаление 7-9 ребер поднадкостнично.