06. Бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода.

Дивертикул пищевода – стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕТИКУЛЫ

Дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на переднебоковой стенке и области пересечения органа с бифуркацией трахеи. Встречаются они чаше глоточно-пищеводных дивертикулов.

Этиология. Бифуркационные дивертикулы в большинстве случаев имеют тракционный xapaктep. Причиной их образования являются спайки вследствие бывшего туберкулезного или неспецифического воспалительною процесса в средостении и плевре, вытягивающие конусообразно участок стенки пищевода.

Иногда возникновение дивертикула может быть связано с нарушением эмбриогенеза.

Бифуркационные дивертикулы формируются за счет выпячивания всех слоев стенки пищевода. Они обычно имеют конусообразную форму с широким ОСНОВАНиеМ, редко достигают больших размеров. Дно дивертикулов плотно приращено к трахее, главным бронхам, лимфатическим узлам средостения и чаСТО располагается выше входного отверстия. Таким образом, не создаётся условий для задержки в них пиши.

Клиника и диагностика. Клиническая картина весьма неоднородна и не имеет характерной симптоматики. В ряде случаев они являются случайной находкой во время лучевого исследования

Может быть чувство тяжести в груди, эпизодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу. Боли нередко ирраднируют в спину, лопатку. Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. Очень часто одновременно с дивертикулами – другие заб-я ЖКТ.

С-мы: дисфагия незначительна, срыгиванеи, отрыжка с неприятным запахом.

Осложнения: дивертикулит, пишеводно-трахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в области дивертикула.

Диагноз - рентгенкотрастное исследование пищевода.

Лечение. У значительной части больных оперативное вмешательство не показано. Xирургическому лечению подлежат дивертикулы больших размеров с выраженной клинической картиной и признаками длительной задержки контрастной взвеси в них. Операция показана также при выраженной клинике дивертикулита, иишеводно-трахеадьных свищах, развитии кровотечения при аррозии сосудов.

Операцией выбора являекя дивертикулзктомия, реже инвагинация по Жирару.

Исходы операции благопрятны.

ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ

Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а в последствие могут приобретать черты смешанных.

В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы. Способствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнею сфинктера.

Наддиафрагмальныс дивертикулы обычно располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2-10 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой.

Нередко сочетаются с кардиоспазмом, опухолями пищевода, (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулезом кишечника, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки)

Клиника и диагностика Дисфагия, кот. Со временем становится постоянной. Диагностика такая же, см.выше.

Лечение. Во всех случаях - оперативное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Возможно эндохирургически.

В завершение операции через пищевод вводят в ДПК гонкий эластичный зонд для раннего энетарльного кормления больного.

В послеоперационном периоде проводятинф.терапия, парентер. Питание, симптоматическое лечение.

Прием через рот жидкости и пищи начинают с 5-6 суток.

07. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

(гнойный плеврит, пиоторакс) – гнойное воспаление плевральных листков, протекающее с накоплением гнойного выпота, явлениями интоксикации. Механизмы бактер. обсеменения плевральных листков: 1. Проникновение бактерий в плевр щель из легочной паренхимы – в результ прорыва гнойника: пневмонгия без абсцедирования, деструкции легкого. Прорыву гнойника способствуют – расположение полости деструкции в кортикальной зоне, близко к висцеральной плевре, гангренозные абсцессы, нарушение бронх-го дренажа, нижнедолевая локализ-я процесса. 2.Трамы груди проникающие, непроникающие-лимфогенным/гематогенным путем. Наиболее сильное обсеменение при торакоабдомин ранениях, воспалению способствует гемоторакс, тк кровь в теч 1-2 ч утрачивает свои бактерицидные свойства. Травмы-ушиб легкого, обтурац. Ателектаз, рана на поверхности легкого. 3.После/оп плевриты, эмпиемы. Этому способствует: массив обсеменение во время операции, гемоторакс в п/о периоде, п/о пневмония, обтурац-й ателектаз, нагноение глубоких слоев п/о раны, расхождение швов на культе бронха. 4.Распространение от разруш-х позвонков, ребер (остеомиелит), со стороны брюш полости(при поддиафрагм процессах, прободная язва, перитонит). Патоморфология: Гиперемия, воспалит инфильтрат, плевра покрывается наложениями фибрина, происходит разрастание мезотелия, утолщаются наложения фибрина. К 8-10 дню – тонкий грануляц-й слой между глубокими слоями плевр листка и гнойно-фибриноз пленки. Слой грануляций утолщается. На грануляц слое образуется фибринозный слой – плевральная шварта, изнутри покрытая гойн наложениями. Это свидетельствует о переходе остр. Эмпиемы в хронич. Классификация: 1. По механизму возник – воспалительный/пневм, травматич, п/о, в след.др. причин. 2.По микробному фактору – вызвана аэробной флорой, анаэробной, аэро-анаэробной, сифилит, туберкулезн. 3.По распростр-ти – односторон (правосторонняя, левостор), двусторон, тотальная, субтотальная, ограниченная (верхушечная, междолевая, паракостальная, реберно-диафрагм, парамедиастинальн, наддиафрагмальная). 4.Наличие сообщений – герметич, сообщающиеся с бронх деревом через мелкие бронхи – пиопневмоторакс и через крупные бронхи-п/о эмпиема, сообщ с полыми органами – эмпиема с пищеводно-плевральн свищом, с желуд-плевральн свищом, с плеврально-ободочн свищом. Клиника: лихорадка, одышка, боль в груди, признаки интоксикации. Варианты течения: бурное, мягкое, стертое. Диагностика: жалобы. Анамнез, объектив исследование, Rg в прямой и боковой проекции (жидкость в плевр полости). Томография – КТ:деструктивные изм-я в легком, наличие легочно-плевральной полости, бронхо-плевр свищ. Пневмография (при хр. Эмпиемах) Контрастное исследов пищевода. Эндоскопия – трахеобронхоскопия, ФЭГС. Видеоторакоскопия – при подозрении на тубер-з, злокач НО, Mts-е пораж-е. Диагностич-я плевр-я пункция (VII м/р у ниж. Угла лопатки). Лечение: 1. Терапевтич. (АБТ, инфузионная терапия, дезинтоксикация, общеукрепляющая, противовоспалительная) 2. Хирургич м-ды – 1)Малые хир вмещ-ва (пункционный способ, открытое или закрытое дренирование, видеоторакоскопия, открытая торакотомия и дренирование, томпонада полости плевры) 2)Радикальные операции – при гангрене, гангреноз абсцессах, подозрении на рак. Исходы: полное выздоровление, клинич выздор-е, хронизация с формир-ея массивного фиброторакса, летальность.