064. Язвенное желудочное и дуоденальное кровотечение: клиника диагностика лечение.

Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.

Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита, ассоциированных с инфекцией helicobacter pylori у больных, которым либо не проводилась эрадикационная терапия, либо она не увенчалась ликвидацией этой бактерии в гастродуоденальной слизистой оболочке. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

Классификация тяжести ЖКК.

1) По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до 1500 мл); профузное – более 50% ОЦК.

2) По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3) По клиническим периодам: скрытое, внешне проявляющееся.

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК.

• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, АД в норме, эритроцитов – 3,5, гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 норма).

• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты – 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.

• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80 мм рт. ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 0,25.

Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синдроме Малори Вейса и при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.

Методы исследования.

1) ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток). Ургентную эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта и по показаниям эндоскопический гемостаз (орошение воспаленной и кровоточащей гастродуоденальной слизистой оболочки жидким тромбином, электро- или лазерную фотокоагуляцию, клипирование и лигирование кровоточащего сосуда, органоплазменную коагуляцию и другие процедуры с целью обеспечения эффективного гемостаза, который с помощью этих мер, по нашим данным, обеспечивается в 99,8% случаев).

2) Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.

3) Селективная ангиография.

Лабораторные и инструментальные исследования: электрокардиография, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определить гематокрит, креатинин, мочевину, железо, К, Na+, Са2+ в крови, анализ мочи и кала, копрограмма).

Консервативное лечение.

При первой степени: постельный режим; лед на живот; голод

При второй степени:

1) при потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемотрансфузии, а при потере 20-30% даем 500 мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии

2) при профузном кровотечении и снижении АД менее 110 мм рт. ст. гемотрансфузия производится срочно и опережает операцию

3) для стабилизации гемодинамики используем полиглюкин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена

При третьей степени:

1) проводится гемостатическая терапия: аминокапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCl 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в, в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов

2) местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCl, аминокапрановая кислота 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% аминокапрановая кислота, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода

3) комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев, в остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного

4) после остановки кровотечения «0» стол

5) при высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал

Оперативное лечение.

Показания:

1) профузное кровотечение

2) рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре

3) нестабильный гемостаз при ФГДС

Виды операций:

1) экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные)

2) отсроченные (рецидивирующее кровотечение)

3) ранние плановые (пенетрация, длительный яхвенный анамнез и малигнизация)

Методы операций:

• при язве 12ПК – прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией

• при ЯБЖ – резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией; гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное иссечение язвы; Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера