- •01. Ахалазия кардии
- •02. Хроническая неспецифическая эмпиема плевры.
- •03. Острый абсцесс легкого
- •04. Диагностика и лечение химических ожогов пищевода и желудка в остром периоде.
- •05. Профилактическое и лечебное бужирование
- •06. Бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода.
- •08. Стафилококковая деструкция легких.
- •011. Осложнения острый легочных нагноений.
- •013. Клинические исходы лечения острых абсцессов и острой эмпиемы плевры.
- •016. Торакотомия.
- •019. Плевральная пункция
- •027. Поддиафрагмальный абсцесс
- •032. Реинфузия крови
- •1. Жизненные показания:
- •2. Безусловно абсолютные показания:
- •3. Условно абсолютные показания:
- •043. Острый гнойный холангит.
- •046. Аппендикулярный инфильтрат.
- •048. Хронический калькулезный холецистит
- •049. Прикрытая перфорация язвы желудка и 12-п.К.:причины, клиника, варианты течения, диагностика, лечение.
- •050. Осложнения некротического панкреатита: классификация, клиника, диагностика, хир.Лечение.
- •051. Стенозы выходного отдела желудка и 12-п.К. Язвенной этиологии: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •052. Механическая желтуха калькулезного генеза: места окклюзии желчных протоков, аппаратные и инстр. Способы диагностики, эндоскопические и открытые операции.
- •053. Пенетрация язвы желудка и 12-п.К.: определение, причины, клиника, диагностика, лечение.
- •054. Острый панкреатит: определение, этиология, патогенез, классификация, диф. Диагноз, принципы лечения.
- •055. Холедохолитиаз
- •056. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.
- •060. Синдром Маллори-Вейсса-
- •061. Эмбриогенез легких. Причины и механизмы аномалий. Классификация аномалий легких.
- •064. Язвенное желудочное и дуоденальное кровотечение: клиника диагностика лечение.
- •065. Врожденные кисты легких: варианты, механизмы возникновения,клиника, осложнения, диагностика, лечение. (сто пудов и спросят о приобретенных)
- •066. Кисты поджелудочной железы: причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика и лечение.
- •067. Аномалии легких: причины возникновения, классификация. Агенезия, аплазия и гипоплазия легких: понятия клиника диагностика.
- •068. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка.
- •069. Легочное кровотечение.
- •076. Септический абсцесс легкого
050. Осложнения некротического панкреатита: классификация, клиника, диагностика, хир.Лечение.
Острый панкреатит— остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить 4 формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования некроза (геморрагический, жировой, смешанный); инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.
Некротический панкреатит, кроме вызываемой им ферментной токсемии, приводит к возникновению ряда тяжелых, угрожающих жизни осложнений. К ним относятся:
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.
Клинич проявл различ форм некротич панкр и его ослож.
Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент формирующегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно формирование следующей формы панкреатогенной инфекции - инфицированного панкреонекроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических проявлений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в верхних отделах живота и мезогастральных областях. Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом спустя месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде капсулы-стенки. Жидкостные объемные образования формируются в ранние сроки заболевания у 30-50 % больных. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастрии, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.
Частым осложнением является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрий и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса. Диагноз уточняют при повторных рентгенологических исследованиях брюшной полости: оттеснение желудка, скопление жидкости в левой плевральной полости, уровень жидкости под диафрагмой. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование. Лечение оперативное- вскрытие асбцесса и дренирование его через люмботомический разрез. Другие осложнения: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит. Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное. Температура нормальная, если не произошло нагноения кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Помощь оказывает ультразвуковое исследование. Использование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисти. Лечение оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): чаще производят цистоантероанастомоз на выключенной по Ру петле кишки. Удалить кисту удается редко в связи с интимным спаянием с соседними органами.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Биохимические тесты
Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита используют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .
На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в лёгких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.
УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
Рентгенография
Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).
Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT)
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.
К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.
Ангиография
Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.
Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)
ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.
ЛЕЧЕНИЕ:
Принципы хир леч О интерстиц панкреатит и стерильные формы пан-роза, ослож разв ферментат перитонита, — показ к лапароскопич санации и дренир бр полости. огранич скопление жид удаляют –чрескож пункции или дренир под контр. Показ к лапаротомному вмеш-ву при стерильном пан-розе –сохр/прогрес полиорг недос-ти, несмотря на провед, лапароскоп санации и дренир брюшной полости и/или чрескожных операций. уд некротич тк, эвакуац экссудата из забрюш про-ва и бр полости, их адекватное дренир. Билиарн гипертензии—показ к холецистостомии. При дестр холецистите-холецистэктомию в сочет с нар дренир общего жёлчного протока. Инфицир формы пан-роза -незамедлит хир вмеш. При инфицир панк-за в сочет с абсцессом на 1этапе-малоинв технологии чрескожного дренир-я гнойно-некрот очага под УЗИ/К. лапаротомное вм-во на 2- 3-й нед заб, когда возм разгранич зон некроза и жизнеспос-х тк. Чрескож дренир панкреатог абсцесса или инфицир псевдокисты- когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей. При распростр инфицир пан-розе -лапаротомию, удаляют некрот ткани или секвестры, санацию зон пораж и широкое дренир-е ретроперитонеальной клетч. Оператив доступы: сред лапаротомия; двухподрёберный доступ;люмботомия. резекционные(уд части некротиз ПЖ),органосохр (абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций. Резекцию поджелудочной железы в случае полного некроза в обл хвоста и/или тела ПЖ. Абдоминизация направл на декомпрес парапанкреальной клетч, адекватную эвакуацию панкреатогенного,инфицированного выпота из забрюш прос-ва. Некрэктомия уд некротизир тк в пределах кровоснабжаемых зон, связ-х с паренхимой органа, секвестрэктомия уд свободно лежащих некротич масс в пределах нежизнеспособных тк.последствия пан-роза-псевдокист,панкреат свищей, хр рецид панкреатита, синдр наруш пищ-я, СД и дислипопроеидемии.