013. Клинические исходы лечения острых абсцессов и острой эмпиемы плевры.

Наиболее частым исходом консервативного лечения острых абсцессов легких является формирование на месте гнойника так называемой сухой остаточной полости (около 70-75%), что сопровождается клиническим выздоровлением. У большинства больных она в дальнейшем протекает бессимптомно и лишь у 5-10% может развиться рецидив нагноения или кровохарканья, требующие оперативного лечения. Больные с сухой остаточной полостью должны находится под диспансерным наблюдением.

Полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости, наблюдается у 20-25% больных. Быстрая ликвидация полости возможна при небольших (менее 6 см) исходных размерах некроза и деструкции легочной ткани.

Смертность больных острыми абсцессами легких составляет 5-10%. Совершенствованием организации хирургической помощи удалось существенно снизить летальность среди больных гангреной легких, но она все же остается весьма высокой и составляет 30-40%.

Профилактика острых легочный нагноений связана с проведением широких мероприятий по борьбе с гриппом, острыми респираторными заболеваниями, алкоголизмом, улучшением условий труда и жизни, соблюдением правил личной гигиены, ранней госпитализацией больных пневмонией и энергичным лечением антибиотиками.

Абсцесс и гангрена легкого могут дать самый различный исход. Гангрена может привести к смертельному исходу, даже в первые дни заболевания, что при абсцессе наблюдается крайне редко. Лишь острое легочное кровотечение или прорыв в плевру может и при абсцессе закончиться смертью на первой-второй неделе заболевания. Острая гангрена легких заканчивается смертью в 30—50% случаев; при локализации поражения в верхней доле смертность выше. Абсцесс легкого заканчивается смертью приблизительна в 25% случаев. Иногда, наоборот, уже через 1 —2 недели после начала заболевания наступает выздоровление, и так как оно наступает до применения какого-нибудь специального лечения, то в этих случаях говорят о самоизлечении. При абсцессах раннее выздоровление наблюдается довольно часто, при гангрене — лишь в виде исключения. В большинстве случаев (это относится как к гангрене, так и к абсцессу) заболевание затягивается на несколько месяцев, причем в тех случаях, где наступает выздоровление, оно даже при своевременном применении правильного лечения наступает обычно не раньше чем через 1,5— 2 месяца.

О полном выздоровлении можно судить не только на основании хорошего общего состояния, нормальной температуры, отсутствия мокроты, но и на основании рентгеновского исследования; одним из таких показателей полного выздоровления является также стойкое снижение до нормы реакции оседания эритроцитов.

Наконец, третьим исходом абсцесса и гангрены легкого является переход в хроническую форму. Такой исход встречается чаще, чем об этом думают, ибо в ряде случаев исход ошибочно принимается за полное излечение там, где на самом деле течение абсцесса или гангрены приобрело хронический характер. Хронические абсцессы дают различную клиническую картину. В одних случаях налицо отчетливые клинические проявления. Развиваются прогрессирующее похудание, бледность. Температура изменчива: в отдельные дни нормальна, но большей частью субфебрильна, а иногда на несколько дней повышается и более значительно. Больной кашляет и выделяет небольшое, а иногда значительное количество мокроты (до 100—150 см3 и больше); мокрота в некоторых случаях становится зловонной, в ней периодически (а иногда и постоянно) обнаруживаются эластические волокна. Исследование крови показывает нарастающее гипохромное малокровие, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (до 9 000—12 000), ускоренную реакцию оседания эритроцитов. Отмечаются боли в суставах, могут быть, и артриты с небольшой припухлостью суставов.

В других случаях хронического течения наблюдается гораздо меньше клинических явлений. У больного может быть хорошее общее состояние, он считает себя здоровым, но незначительный кашель с мокротой и особенно временами появляющийся гнилостный запах мокроты говорят о неполном излечении. Даже при благополучном течении может наступить внезапное резкое ухудшение, обусловленное заносом гнойного эмбола в мозг или обострением местного процесса, дающим снова картину острого абсцесса или острой гангрены. При хроническом абсцессе, а также хронической гангрене рано или поздно развивается амилоидоз внутренних органов с дальнейшим переходом в амилоидно-липоидный нефроз.

Исход лечения эмпиемы в большой мере зависит от количества фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Если легкое расправилось и на рентгенограмме видна четкая граница затемнения, расположенная паракостально, то такое состояние определяется как плащевидный фибриноторакс.

Тяжесть и исход острой эмпиемы плевры зависят от этиологии и патогенетической характеристики процесса, состояния защитных сил организма и эффективности проведения лечебных мероприятий. По данным В.И.Стручкова (1967), у 4-5% больных через 2-3 месяца от начала заболевания отмечается переход острой эмпиемы плевры в хроническую эмпиему плевры, основной причиной которого является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности полости плевры в результате образования бронхоплеврального свища.

Эмпиемы плевры без рационального лечения очень редко оканчиваются выздоровлением. При остром диффузном плеврите больные погибают от токсемии или сепсиса, при хроническом течении — от амилоидоза или очередного обострения и т. д. При нелеченой эмпиеме может наступить самопроизвольный прорыв гноя в бронх или через грудную стенку наружу. Внезапный прорыв гнойного содержимого в бронхиальное дерево сопровождается неудержимым кашлем (возможна и рвота) с одномоментным выделением до 1 л гнойной мокроты. Спонтанное выздоровление при таких прорывах редко, чаще ригидные стенки эмпиемы препятствуют расправлению легкого, и полость только частично опорожняется от гноя; образуется пиопневмоторакс, который при наличии бронхиального свища грозит аспирационной пневмонией.

Значительно реже, особенно при острой эмпиеме, гной прорывается наружу (empyema necessitatis); при этом в нижних отделах грудной стенки спереди формируется стойкий свищ, воспалительный процесс течет годами, иногда сопровождается аррозированием ребер. Самопроизвольное выздоровление также маловероятно. Весьма редко наблюдается спонтанный прорыв плеврального экссудата в полость перикарда и пищевод, через диафрагму в забрюшинное пространство и др.

Признаками выздоровления служат полное расправление легкого и облитерация полости эмпиемы. Накопление экссудата в эмпиемной полости, несмотря на полную его аспирацию при пункциях, должно побудить к поиску причин этого: они часто состоят в неправильном подборе антибактериальных средств, применяемых для санации полости, и в специфической природе воспалительного процесса (туберкулез, мезотелиома плевры). В процессе лечения осуществляется динамическое рентгенологическое наблюдение.

Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение. Но тем не менее по специфичности своей формы, являющейся одним из важнейших диагностических признаков, она выделена в самостоятельный синдром. К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, полукруга, овала с размерами более 1,5 см.

Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне- или внутрилегочно. Это достигается путем многопроекционного исследования. Если круглая тень всегда оказывается окруженной легочной тканью, то она расположена внутрилегочно. Более трудными являются случаи, когда круглая тень вплотную прилежит к грудной стенке, средостению или к диафрагме. О внелегочной локализации таких процессов свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной стенкой, средостением или диафрагмой на большом протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами, смещение круглой тени при дыхании вместе с ребрами или полная ее неподвижность, что характерно для медиастинальных образований. В особо сложных случаях для решения вопроса о топографоанатомической принадлежности круглой тени возникает необходимость в применении специальных методик (искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинографии).

Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.

Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы), кисты (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные), туберкулез (инфильтративный, туберкулема), аномалии (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание надо обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Количество круглых теней в легких может быть различным. Одиночную тень могут давать любые заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами.

Контуры круглой тени бывают ровными или неровными, четкими или нечеткими, что определяется характером патологического процесса. Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артерио-венозных аневризм, а неровные и нечеткие — для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса. Неровные, но четкие контуры свойственны туберкулеме, секвестрации легкого.

Наиболее диагностически значимыми особенностями структуры круглой тени является наличие обызвествлений и просветлений. При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкулеме, гамартоме, эхинококковой кисте. Но между ними есть существенные различия.

Для туберкулемы характерны мелкие обызвествления в разных ее участках, для гамартомы — центрально расположенные крупные кальцинаты, для эхинококковой кисты — обызвествление ее хитиновой оболочки в виде кольцевидной интенсивной тени.

Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, туберкулеме, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Ни того, ни другого, как правило, не бывает при доброкачественных опухолях, метастазах, ретенционных бронхиальных кистах, артерио-венозных аневризмах.

Обязательным моментом является сравнение данных настоящего рентгенологического исследования с предыдущими. Стабильность теневой картины свойственна всем доброкачественным образованиям (опухолям, кистам, аномалиям), ее изменчивость — воспалительным процессам (абсцессу, ипфильтративному туберкулезу), быстрое увеличение круглой тени — злокачественным опухолям.

Несмотря на имеющиеся различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, разграничение их остается сложной задачей. Но все же есть ситуации, когда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак, множественные образования у больного с известной злокачественной опухолью — метастазы, одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома, образование с обызвествленной капсулой гидатидозный эхинококкоз, образование с самостоятельной пульсацией — артерио-венозная аневризма.

014. Рентгенологическая картина: очаговые, инфильтративные, ателектатические тени.

Инфильтративные тени. Это патологический процесс, в котором очаг и перифокальное воспаление тесно переплетены между собой и представляют нечто цельное, единую клиническую единицу». Бывает при: острой и хронической пневмонии, обтурационный пневмонит, острый блокированный абсцесс, аспергилезная пневмония, инфильтративный туберкулез, инфаркт легкого, эмпиема.

Тень более 1 см, а также сегментарное, полисегментарное и долевое затенение (лобит). По локализации в легком инфильтраты делятся на периферические и прикорневые, по числу – на одиночные и множественные. Контуры инфильтрата чаще нечеткие, размытые. Перисциссурит – облаковидный инфильтрат, который расположен у главной или дополнительной междолевой борозды. Вершина его обращена к корню легкого. Расплывчатая верхняя граница постепенно переходит в неизмененную легочную ткань, четкая нижняя граница соответствует междолевой плевре. Структура гомогенная или неоднородная с участками разрежения за счет одиночных и множественных полостей распада. На фоне инфильтративных изменений могут выявляться более плотные одиночные и групповые очаговые тени. При обтурационном пневмоните и хронической пневмонии обязательный признак – уменьшение объема доли, сегмента. Корень легкого нередко расширен, неструктурен. На томограммах корня могут определяться тень опухолевого узла, группы увеличенных лимфоузлов с волокнистым наружным контуром, культя бронха 1-3 порядка. Тень доброкачественной опухоли с четким овальным контуром или тень инородного тела, бронхолита причудливой формы в просвете бронха. На бронхограммах в случае пневмониоподобного рака констатируется сужение и обрыв бронхов; при хронической пневмонии бронхи сближены, деформированы, неравномерно расширены. Могут констатироваться мелкие внутрилегочные полости.

Шаровидные тени. Этот собирательный термин подразумевает наличие в легких одиночного или множественных патологических образований круглой или близкой к ней формы. Бывает при: туберкулома, периферический рак, доброкачественная опухоль, паразитарная киста, хроническая круглая пневмония, бронхогенная киста.

Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, сахар крови, общий анализ мокроты, рентгенография, томография, фибробронхоскопия, биопсия.

015. Рентгенологическая картина гидроторакса, пиопневмоторакса, пневмогидроторакса.

Гидроторакс. При накоплении жидкости в свободной плевральной полости определяется гомогенное затенение нижненаружных отделов гемиторакса с косой нечеткой верхневнутренней границей. Может быть тотальное затенение гемиторакса. Тень средостения смещена в «здоровую» сторону. Купол диафрагмы не дифференцируется. После эвакуации жидкости в легком выявляеться затенения (очаговые, инфильтративные, ателектатические и др.). При ограниченных плевритах определяются пристеночные и междолевые затенения с выпуклыми и четкими границами.

Пиопневмоторакс. Использовать по показаниям: рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, плеврографию и бронхографию (последние два исследования в острой стадии болезни применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень (или уровни) жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону; могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных («легочно-плевральных») полостях могут обнаруживаться тени секвестров (более информативны томограммы).

Пневмогидроторакс. Определяется частичный и полный коллапс легкого. При травматическом пневмотораксе могут выявляться переломы ребер, медиастенальная и подкожная эмфизема. При пневмотораксе, ослажненном внутриплевральным кровотечением, серозным плевритом и эмпиемой, в плевралдьной полости выявляется тень с горизонтальной верхней границей .

Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина при этом отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумковашюй, что количество ее различно и что скапливаться она может в различных отделах плевральной полости.

Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении больного, проявляется однородным затенением нижнелатеральной части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а также смещаемоетъ при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется, естественно, количеством жидкости. Дифференциально-диагностические затруднения преодолеваются путем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонтальном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. В положении пациента на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика латерографии) жидкость растекается по боковой части плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой прием дает возможность выявить незначительное количество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.

Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобразующей проекции, которая точно устанавливается во время просвечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели.

Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.

Тотальное (субтотальное) затенение легочного поля

Этот синдром представляет собой затенение всего или большей части легочного поля. Его морфологической основой являются безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения (ателектаз, воспалительная инфильтрация, цирроз), уплотнение плевры, патологическое содержимое в плевральной полости (жидкость, внутрибрюшные органы, являющиеся содержимым диафрагмальных грыж), большие новообразования любой анатомической структуры груди, отсутствие легкого (врожденное или как следствие оперативного вмешательства — пневмонэктомии).

Наибольшее значение в дифференциации этих патологических процессов имеют два рентгенологических признака: положение средостения и характер затенения.

Положение средостения может быть нормальным, смещенным в сторону поражения, смещенным в противоположную сторону. Для оценки положения средостения служат следующие ориентиры: в норме левый контур сердца отстоит от срединной линии тела на 8 —9 см, правый на 4 — 5 см. При этом во избежание грубых ошибок следует иметь в виду возможность не истинного смещения средостения, а проекционного, обусловленного установкой больного не строго в прямом положении. О точности проекции снимка свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков позвонков до правого и левого грудино-ключичных сочленений.

Средостение смещается в сторону поражения, если патологический процесс сопровождается уменьшением объема гемиторакса на стороне поражения. К таким процессам относятся ателектаз и цирроз легкого. Подобное смещение будет также при отсутствии легкого. Смещение средостения в противоположную сторону обусловлено увеличением объема гемиторакса на стороне поражения. Это происходит при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости, при диафрагмальных грыжах, больших интраторакальных новообразованиях. Положение средостения сохраняется обычным, если патологический процесс не сопровождается объемными изменениями грудной полости (воспалительная инфильтрация и отек легких, плевральные шварты).

По характеру затенение может быть однородным или неоднородным. Однородное затенение характерно для ателектаза и отсутствия легкого, жидкости в плевральной полости, новообразований. Неоднородное затенение дают воспалительная инфильтрация, отек и цирроз легких, плевральные шварты, диафрагмальные грыжи.

Различные сочетания положения средостения и характера затенения легочного поля дают пять вариантов этого синдрома, каждый из которых характерен для определенных патологических процессов