011. Осложнения острый легочных нагноений.

Трансформация гнойного воспаления в более тяж форму, распространение процесса на 2-е легкое, распространение гнойного процесса в плевр. полость и груд стенку, перикардит, медиастинит, пневмогенный сепсис (органы мишени-ГМ, сердце, почки, печень. надпочечники), легочное кровотечение.

Наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструкции лёгкого — эмпиема плевры. Она развивается в результате прорыва внутрилёгочного гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхо-плевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом лёгкого. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счёт усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непоражённых зонах спавшегося лёгкого и смещения средостения в здоровую сторону. При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно выявляют тимпанит над верхними отделами половины грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекции) обнаруживают картину гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом лёгкого.Лёгочное кровотечение — наиболее драматичное осложнение острых бактериальных деструкции лёгкого. При остром абсцессе источником геморрагии чаще бывают гиперплазированные бронхиальные артерии, которые отходят непосредственно от аорты, при гангрене — разветвления лёгочных артерий и вен. Классификация лёгочного кровотечения. I степень (кровохарканье): а — 50 мл/сут; б — от 50 до 200 мл/сут; в — от 200 до 500 мл/сут. II степень (массивное кровотечение): а — от 30 до 200 мл/ч; б - от 200 до 500 мл/ч. /// степень (профузное кровотечение): а — 100 мл и более одномоментно,сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких; б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объёма кровопотери. При кровохаркании (I степень) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном и, тем более, профузном кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает её откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности из-за аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового лёгкого, развивается асфиксия. Топическая диагностика источника кровотечения (сегмент, доля, лёгкое) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии. Кровоточащий сосуд устанавливают после проведения бронхиальной артериографии). Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного лёгкого формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением каш- левого рефлекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового лёгкого, где образуются воспалительные очаги с последующей деструкцией лёгочной ткани. Пневмогенный тяжёлый сепсис чаще развивается у больных с осложнённым абсцессом и распространённой гангреной лёгкого. Системная воспалительная реакция с формированием полиорганной недостаточности — результат прогрессирующей обширной деструкции бронхолёгочных структур. При недостаточной санации первичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектическая лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугубляется гипоксемия, нарастают признаки нарушения сознания и почечной недостаточности. В анализе крови выявляют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм.

012. Пиопневмоторакс: определение понятия, клиника, д-ка.

Это острое гнойное воспаление плевральных листков, возникающее в результате прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных сообщений, поддерживающих нагноительный процесс и препятствующих расправлению легкого. Вследствие одновременного поступления в плевральную полость и воздуха, гноя происходит частичный или полный коллапс легкого. Может быть напряженным и ненапряженным.Анамнез и клинические с-мы: сочетание клинических с-мов бронхолегочной инфекции и острой эмпиемы плевры. Чаще пиопневмоторакс развивается на 2-4 неделе после начала острого легочного нагноения.Основные жалобы: озноб, лихорадка, потливость, одышка, кашель, гнойная и гнилостная мокрота, боль в груди, потеря аппетита, похудание, отеки ног.

Осмотр: вынужденное полусидячее положение пациента. Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность и выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки. При напряженном пиопневмотораксе выраженная одышка в покое (30-60), бледность кожи, холодный пот. Появление и быстрое нарастание эмфиземы мягких тканей туловища, нитевидный пульс.Пальпация и перкуссия: кожно-жировая складка нижних отделов больной половины грудной стенки более массивна вследствие отека тканей, чем здоровой стороны (симптом Винтриха). Крепитация пузырьков газа при эмфиземе мягких тканей. Голосовое дрожание над зоной скопления экссудата резко ослаблено или не проводится. Смещение верхушечного толчка сердца в здоровую сторону. Тимпанический или коробочный перкуторный звук над верхними отделами, тупой звук над зоной скопления экссудата пораженной половины грудной клетки. Аускультация: разнообразные звуковые феномены. Чаще ослабленное жесткое, бронхиальное дыхание, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке может выявлятся шум трения плевры. При напряженном пиопневмотораксе дыхательные шумы и хрипы исчезают вовсе. При крупном (1см и более) бронхоплевральном свище возможно амфорическое дыхание. В крови лейкоцитоз, в крайне тяжелых случаях лейкопения, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нередко анемия легкой и средней степени. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия: содержание альфа-20глобулинов более 7,3%, альбумин-глобулиновый коэффициент менее 1,5. Увеличение содержания фибриногена. Для количественной оценки степени интоксикации разработан комплекс лабораторных тестов: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа. При гнойной интоксикации от 1,5 до 10. ЛИИ= (4мц+3метам +2п +с)*(пл Кл+1)/(мон+лимф)*(э+1) 2) определение уровня в крови полипептидов средней молекулярной массы, обладающих наиболее высоким токсическим эффектом. 3) Парамецийный тест, условная норма 21 мин, при токсикозе укорочение теста в 1,5-2р. 4) ТБФ-тест – содержание триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови хар-ет общие изменения АК состава при повышенной протеолитической активности крови. 5) Уровень ЦИК, отражает соотношение накопления патогенных комплексов Аг-Ал в крови и их выделение. 6) кардиотоксический индекс – определение кардиодепрессирующей активности плазмы, т.е влияние токсинов в плазме на сократительную ф-ю миокарда. В норме плазма, не содержащая токсических продуктов, не влияет на ф-ю миокарда. Оценка иммунного статуса: наиболее информативно кол-во Т лимфоцитов. При гнойном воспалительном процессе показатель Т-лимфоцитов↓. Показатели фагоцитоза – в норме число гранулоцитов с захваченными микробами тест-культуры в % от общего их кол-ва составляет у взрослых 65-95% фагоцитирующих нейтрофилов. Исследование мокроты: гнойная мокрота содержит значительное число нейтрофилов, микробов и эластических волокон. Признаком неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я продукты их метаболизма – летучие ЖК в мокроте и гное. Функциональные данные: ЭКГ – синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы сердца, диффузные мышечные изменения. Спирография в острой стадии болезни не проводится. Rg: использовать по показаниям: рентгеноскопию, Rg грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, бронхографию и плеврографию( последние 2 исследования в острой стадии применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону, могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных полостях могут обнаруживаться тени секвестров( более информативны томограммы). Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, протеинограмма, коагулограмма, глюкоза, билирубин, трансаминазы, мочевина крови. ЛИИ. Парамецийный тест и «средние молекулы», оценка нарушений гомеостаза и степени эндотоксикоза. Р-я Манту. Общий анализ мокроты. Посев мокроты на неспецифическую флору и туберкулез. Определение чувствительности к а/б. Прямая и боковая Rg грудной клетки. Латерография при небольших плевральных изменениях. Томография полостей деструкции при частичном коллапсе легкого. Плевральная пункция: визуальная оценка, биохимические исследования, микроскопия экссудата. Посев экссудата. Газохроматографическое исследование мокроты и плеврального экссудата с целью обнаружения летучих жирных кислот. Диагностическая бронхоскопия. Торакоскопия. Принципы лечения пиопневмоторакса. А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории. Ведущий принцип хир лечения – эвакуация гноя и воздуха, санация полости эмпиемы и расправление легкого с целью облитерации плевральной полости6 1) пункционный способ – при ограниченном пневмотораксе с мелкими бронхоплевральными свищами. Это ежедневные пункции. Применяем диоксидин, димексид, хлоргексидин биглюконат, протеолитические ферменты. По клиническим, Rg и лабораторным данным оцениваем эффекимвность 4-5 пункций. 2) подводное(пассивное) дренирование в течение первых 3-4 часов при тотальном напряженном пиопневмотораксе для постепенной ликвидации смещения средостения; при наличии крупных и множественных бронхоплевральных свищей; при наличии обширной деструкции легочной ткани у крайне тяжелых больных; в период транспортировки больного в специализированную клинику. 3) активное дренирование – способ более эффективный, т.к стимулирует расправление поджатого легкого, способствует быстрому снижению интоксикации и является мерой проф-ки бронхогенной диссеминации инфекции. Осущ-я круглосуточно, разрежение 30-60 мм рт ст.4) временная окклюзия бронха, выполняемая через бронхоскоп, в сочетании с активной аспирацией. Средняя прод-ть нахождения стерильной поролоновой губки в бронхе 8-9 суток. 5) герметизация бронхоплевральных свищей цианокрилатными клеевыми материалами ч.з торакоскоп. 6) радикальная операция(обычно пневмонэктомия) выполняется в случае легочного кровотечения 2,3 степени и при распространенной гангрене. 7) плевростомия при гнилостных эмпиемах, которые не ликвидируются дренированием. В отдаленном периоде применяют плеврэктомию и декортикацию легкого(удаление с поверхности легкого соединительнотканных напластований – шварты толщиной от неск мм до 1-2см. Плеврэктомия – удаление аналогичной шварты с грудной стенки, средостения, диафрагмы.