59. Грыжи слабых зон диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. При этой патоло­гии имеется грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны и состоящий из брюшины и плевры с более или ме­нее выраженной прослойкой соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются справа от гру­дины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965) правосторонняя грыжа

ретростернальные грыжи- развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком, расположен­ным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от пе­рикарда.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беремен­ности и родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнооб­разных состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не дававшая никаких симптомов, начинает вы­зывать ряд неприятных ощущений.+ они могут давать ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большин­ство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.

Рентгенодиагностика  рентгенографии в двух проекциях обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области пра­вого кардио-диафрагмального угла. В отдельных случаях в этой области можно видеть и более круп­ные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию.

Контрастное исследование желудка в - в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, расположен в переднем средостении непосредст­венно за грудиной.

при ирригоскопии при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Наиболее ценным диагностическим методом - пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, располо­женный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отме­тить более контрастную тень сальника.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Выбор доступа.

- а6доминальным доступом. - менее травматичным, удобным доступом.

-Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

-Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости), подавляю­щее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.