13. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при тромбозе глубоких вен.

Принципы:

• антикоагулянтная терапия, которая показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, дуплексного ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии) - НМГ

• последовательное применение прямых (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) и непрямых (антивитамины-K – варфарин, аценокумарол) антикоагулянтов. Проводиться она должна с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.

Дозу гепарина рассчитывают исходя из веса больного (80 ед/кг в/в струйно, затем 18 ед/кг/ч в/в); это позволяет быстрее достичь терапевтических значений АЧТВ,. АЧТВ должно быть в 1,5—2 раза выше контрольного. Низкомолекулярный гепарин вводят п/к в дозе х на вес больнго.

Перекрест между гепарином и непрямыми антикоагулянтами должен составлять не менее 4—5 сут.

Тромболизис может быть эффективен при синем болевом флебите, когда существует угроза гангрены конечности . Тромболитики лучше вводить селективно в сосуды пораженной конечности через катетер. Тромболизис быстрее восстанавливает венозный отток и снижает риск постфлебитического синдрома. При этом синдроме повреждение венозных клапанов и повышение венозного давления приводят к постоянным отекам, что в свою очередь вызывает трофические изменения кожи, боль, в тяжелых случаях — язвы.

Продолжительность лечения после тромбоза глубоких вен зависит от риска рецидива. После впервые выявленного тромбоза глубоких вен рекомендуется прием варфарина в течение 3—6 мес. с поддержанием MHO от 2 до 3.

14. Травмы магистральных артериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение.

Принято различать открытые и закрытые повреждения сосудов. При от­крытых повреждениях нарушается целость кожных или слизистых покро­вов, имеется инфицированная рана. + обильным наружным кровотечением.

Закрытые повреждения встречаются при тупой травме мягких тканей. - кровоизлияния по ходу сосудисто-нервного пучка, об­разование обширных гематом, которые могут сдавливать окружающие структуры и вызывать дополнительные функциональные расстройства.

Чаще - бедренные, плечевые артерии и артерии предплечья.

Клиника. Основной симптом открытых по­вреждений артерий - кровотечение. -может привести к геморрагическому шоку.

-образова­ние напряженной гематомы, способной оказывать давление на сосудистый пучок и тем самым ухудшить кровообращение в конечности, усилить симпто­мы ишемии.

- Ишемия конечности -- боли в дистальных отделах конечности, бледность и похолодание кожных покровов, отсутствие пери­ферического пульса, нарушение чувствительности (от гипестезии до полной анестезии). При тяжелой ишемии возникают параличи и мышечная кон­трактура. + бледности, снижения АД, тахикардии

Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симптомами ишемии, резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симптомы острой артериальной недостаточности.

Диагностика открытых травм не сложна. При закрытых травмах, сочетающихся с переломами костей, повреждениями нервов, распознавание ранений сосудов затруднено. Основными клиниче­скими признаками являются боль дистальнее места травмы, не исчезающая после иммобили­зации, репозиции отломков или вправления вывиха; бледность (цианоз) кожных покровов; отсутствие движений и чувствительности, исчезновение периферического пульса. Диагностику облегчают ультразвуко­вое исследование и артериография.

Лечение. Остнановить КТ . :

- асептическая давящая повязка,

— тампонада раны, пальцевое прижатие кровоточащей артерии, наложение жгута

В лечебном учреждении -перели­вание крови и плазмозамещающих растворов, по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства, ингаляции кислорода.

Операция при травматических повреждениях артерий - первичную хирургическую обработку раны и восстановление магистрально­го кровотока по поврежденному сосуду. При небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов с помощью атравматической иглы, при продольных ранах применяют заплату из вены. При полном ее разрыве - сосуд мобилизуют, иссекают поврежденный участок арте­рии и накладывают циркулярный сосудистый шов.

- аутовенозным транспланта­том из большой подкожной вены или синтетическим протезом.

- Только наличие необратимой ишемии, о чем в первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и кон­трактура мышц дистальных отделов конечности, является показанием к ам­путации.