2. Пневмонии: осложнения, лечение и профилактика.

Осложнения:

- Легочные (плевриты, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, ОДН).

- Внелегочные (сепсис, септический шок, перикардит, миокардит, менингит, нефрит, гепатит).

Лечение:

Антибактериальная терапия.

Внебольничные пневмонии:

Пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии. Течение - нетяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

- В-лактамы: амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

- Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

- Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

Пациенты старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией. Течение – не тяжелое. Лечение – амбулаторное:

Те же + Цефалоспорины 2 поколения: цефуроксим: 0,5 г внутрь каждые 12 часов в сочетании с макролидами.

Пациенты, с тяжелым течением пневмонии, требующим госпитализации в стационар:

- В-лактамы: ампициллин: 1-2 г в/в, в/м каждые 6 часов

цефтриаксон: 2 г в/в, в/м каждые 24 часа.

- Макролиды: азитромицин: 0,5 г в/в каждые 24 часа.

- Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа.

Нозокомиальные пневмонии:

- В-лактамы: цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

меропенем: 1 г в/в каждые 8 часов или

- Фторхинолоны: ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов или

- Аминогликозиды: амикацин: гентамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

Возможны сочетания данных препаратов.

Аспирационные пневмонии:

- В-лактамы: цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

- Фторхинолоны: ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов

- Линкозамины: клиндамицин: 0,6-0,8 г в/м, в/в каждые 6-8 часов

Возможно сочетание данных препаратов с метронидазолом.

Симптоматическая терапия:

1. Противокашлевые не наркотические - при непродуктивном, изнуряющем кашле:

- либексин таблетки 0,1-1 таблетка 3-4 раза в сутки;

2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:

- лазолван 100 мг/сутки;

3. Физиотерапевтические методы лечения:

- в острую стадию: УВЧ, электрофорез с аскорбиновой кислотой, хлористым кальцием, гепарином, ингаляции муколитиков;

- в стадии разрешения: индуктотермия, электрофорез с никотиновой кислотой, йодистым калием, микроволновая терапия.

3. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, лечение.

Бронхиальная астма (БА) - хр воспалит заб дых путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, кот проявл повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущ ночью или рано утром.

Этиология: наследственность, аллергия.

Патогенез:

Для БА хар-но воспаление бронхов, привод-е к формированию их гиперреактивности (повыш чув-ти к раздражителю). Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на возд-е триггера спазмом гладких мышц дых путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалит инфильтрацией слиз обол дых пут, приводящими к развитию обструктивного синдрома, проявл в виде приступа одышки/удушья.

Классификация БА по этиологическому принципу:

Аллергическая астма (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) вкл следующие клинические варианты:

- Аллергический бронхит

- Аллергический ринит с астмой

- Атопическая астма

- Экзогенная аллергическая астма

- Сенная лихорадка с астмой

Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внеш факторами неаллергенной природы) вкл следующие клинические варианты:

- Идиосинкразическая астма

- Эндогенная неаллергическая астма

- Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм)

Неуточненная астма, к кот относятся:

- Астматический бронхит

- Поздно возникшая астма

- Астматический статус (острая тяжелая астма).

Классификация по степени тяжести БА:

1) Легкая интермиттирующая БА (ступень 1)

- Симптомы реже 1 раза в неделю

- Короткие обострения

- Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

- Вариабельность показателей ОФВ 1 или ПСВ < 20%

2) Легкая персистирующая БА (ступень 2)

- Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

- Обострения могут влиять на физическую активность и сон

- Ночные симптомы чаше 2 раз в месяц

- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

- Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%

3) Персистирующая БА средней тяжести (ступень 3)

- Ежедневные симптомы

- Обострения могут влиять на физическую активность и сон

- Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

- ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

- Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

4) Тяжелая персистирующая БА (ступень 4)

- Ежедневные симптомы

- Частые обострения

- Частые ночные симптомы

- Ограничение физической активности

- ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 от должнык значений

- Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

В течении заболевания выделяю 4 фазы:

1. Обострение (приступный период).

2. Нестабильная ремиссия (стихающее обострение).

3. Ремиссия (межприступный период).

4. Стабильная ремиссия (более 2 лет).

Клиника:

Симптомы БА:

- кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром;

- повторно возникающее свистящее дыхание;

- повторно возникающее затруднение дыхания (одышка);

- повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;

Осложнения:

Пневмоторакс, эмфизема легких, ДН, легочное сердце.

Принципы лечения БА:

Часть обострений м/о предупредить путем искл контакта пациента с провоцирующим фактором.

Предпочтение д/о отдаваться ингаляционным формам, т.к. достигается их макс концентрация непосредственно в дыхательные путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.

Препараты подразделяются на 2 основные группы:

- для оказания экстр помощи (бронходилататоры короткого действия, кот быстро купируют приступ);

- профилактические (противовоспалит и бронходилататоры длит д-я), применяющиеся в теч длит периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.

Препаратам экстренной помощи при БА относятся:

- Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия:

Беротек - дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг. Разовая доза 200-400 мкг (1-2 вдоха).

- Антихолинергическне препараты короткого действия:

Атровент - дозированный аэрозоль, 15 мл, содерж 300 доз по 20мкг. Разовая доза 20-40 мкг (1 -2 вдоха).

Комбинированные формы этих препаратов:

Беродуал - дозированный аэрозоль, 15мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза 1-2 вдоха.

К профилактическим препаратам относят:

Противовоспалительные средства:

- Ингаляционные ГКС:

Бекотид - микроаэрозоль по 50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию.

Средние поддерживающие сут дозы составляют 200-400 мкг, при тяжелых формах до 800-1000 мкг

- Системные ГКС: используются для перорального и парентерального введения при тяжелых обострениях БА.

Интал - аэрозоль, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата по 5 мг. Суточная доза 2 ингаляции 3-4 раза в теч 10-14д

- Бронходилататоры длительного действия:

бета 2 - агонисты:

салметерол: ингалятор на 120 доз по 25 мкг. Разовая доза 25-50 мкг. Длительность действия 12 часов.