6. Митральный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Митральный стеноз – сужение площади левого атриовентрикулярного отверстия, приводящее к затруднению физиологического тока крови из ЛП в ЛЖ.

Этиология:

Вследствие ОРЛ, врожденный дефект межжелудочковой перегородки, большой тромб в ЛП.

Показатель	норма	Легкий стеноз	Умеренный стеноз	Тяжелый стеноз
Градиент давления, мм рт. ст.	3-4	<5	5-10	>10 (Скорость кровотока в аорте > 4 м/сек)

Площадь в норме 4см, при пороке =2см для поддержания сердечного выброса в ЛП возрастает давление, что пр-т к гипертрофии и дилатации ЛП.

Оценка тяжести митральной регургитации (мр)

Критерий величины МР	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Допплер-ЭхоКГ	Струя регургитации доходит до средней трети левого предсердия	Струя регургитации достигает верхней трети левого предсердия	Струя достигает верхней трети и заходит в ушко левого предсердия	Струя достигает «крыши» левого предсердия, входит в ушко ЛП и легочные вены

I стадия — полная компенсация кровообращения. Площадь митр отверстия более 2,5 см2, давление в ЛП — 10-12 мм рт. ст. Умеренный диастолический внутрисердечный градиент давления обеспечивает нормальное заполнение ЛЖ.

II стадия — легочной застой. Степень сужения достигает 1,5-2 см2, давление в ЛП - 20-30 мм рт. ст., в легочной артерии — 45-50 мм рт. ст. Увеличивается нагрузка на ПЖ. Минутный объем сердца обеспечивается т/о в покое. При физ нагрузке и ночью — одышка, приступы удушья, кровохарканье, возможен левопредсердный отек легких.

III стадия — правожелудочковая недостаточность. Формирование «второго легочного барьера», что увеличивает нагрузку на ПЖ. Выражена одышка (без кровохарканья), приступов сердечной астмы нет, печень увеличена.

IV стадия — дистрофическое изнашивание миокарда. Выраженное нарушение кровообращения по обоим кругам. Дилатация ПЖ и ЛП ведет к правожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии.

V стадия — терминальная. Необратимые расстройства кровообращения по правожелудочковому типу, развиваются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах, полостные отеки.

Клиника:

1. Фиксированный ударный объем за счет стеноза левого АВ отверстия вызывает уменьш кровотока в аорте и артериях большого круга, жалобы на слабость, быструю утомляемость при физ нагрузке.

2. Сердцебиение при физ нагрузке.

3. Одышка при физ нагрузке вследствие затруднения газообмена в малом круге кровообращения.

4. Сухой кашель.

5. Приступы сердечной астмы.

6. Рецидивирующие отеки легких.

7. Кровохарканье, инфаркты легких вследствие гипертензии малого круга.

8. Боли в сердце беспокоят редко, носят хар-р кардиалгий и не опасны.

9. Мерцательная аритмия встречается у 90% больных.

10. При наличии тромбов в ЛП могут быть эмболии в системе большого круга кровообращения.

Осложнения: возникновение острого отека легких, кровохарканье, легочное кровотечение, высокая легочная гипертензия, предсердные аритмии, мерц аритмия в виде фибрилляций, ХСН, тромбоэмболические осложнения.

Показания к операциям:

Операции - открытая митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана.

Уменьшение площади митрального клапана <1,5 см2 и II стадия стеноза.

Показания к протезированию митрального клапана:

1. выраженный кальциноз МК по данным ЭхоКГ

2. сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3. легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4. значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

5. Уменьшение площади митрального клапана <1,5 см2 и II стадия стеноза.