59. Неотложная помощь пациенту при тяжелом течении пневмонии.

Доврачебная помощь

Ингаляция увлажненного кислорода. П/к 1мл кордиамина каждые 2ч; в/м 2мл 10% раствора сульфокамфокаина, 2 мл 50% раствора анальгина.

Неотложная помощь:

А/б терапия пенициллином по 500 000—1 000 000 ЕД в/м ч/з 3-4 ч. В/в 400 мл гемодеза, 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона.

Пункция и катетеризация центральной вены. Этиотропная а/б терапия: пенициллин (до 8—10 млн ЕД в сутки) при необходимости в сочетании с в/м введением гентамицина по 80 мг 2—3 раза в сутки; при их неэффективности —цефалоспорины по 6—8 г в сутки в/в или в/м.

При стафилококковой пневмонии — в/в гипериммунная антистафилококковая плазма ежедневно по 4—6 мл/кг. При развитии инфекционно-токсического шока — инфузионная терапия полиглюкином, гемодезом, свежезамороженной плазмой под контролем ЦВД в объеме не более 1,5 л/сут (угроза отека легких!), в/в преднизолон 50— 100 мг, гепарин 10 тыс. ЕД (затем по 5 тыс. ЕД через 6 ч подкожно) под контролем коагулограммы.

При затяжном коллапсе в/в капельно 3—5 мл 4% раствора дофамина в 200—400 мл 5% раствора глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД. В случае развития гемодинамического отека легких — нитроглицерин по 1 табл. (0,0005 г) под язык через каждые 10—15 мин или в/в до 8—10 мл 0,01% раствора, в/в 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, в/м или в/в 60—80 мг фуросемида (лазикса).

При развитии негемодинамического отека легких, в том числе респираторного дистресс-синдрома — преднизолон в/в по 150—200 мг через 4—6 ч. При обеих формах отека легких постоянная ингаляция кислорода (40—50%)) через носовой катетер с потоком 5-1 л/мин.

60. Неотложная помощь при астматическом статусе.

Астматический статус – вариант тяжелой формы БА, хар-ся резким снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов, клинической картиной нарастающего обострения, что проявляется синдромом “немого легкого” или в особо тяжелых случаях гипоксической комой.

Стадии астматического статуса:

1 Ст. Относительной компенсации:

- удушье,

- сухой непродуктивный мучительный кашель,

- ЧД 24 – 30 в минуту,

- дыхание проводится во все отделы легких,

- сухие хрипы,

- ЧСС до 100 – 120 в минуту,

- АД имеет тенденцию к повышению до 180/130 мм рт. ст.,

- пиковая скорость выдоха (ПСВ) 60 – 80% от должного или наилучшего индивидуального значения,

- нет вентиляционных расстройств: рО2 60 – 70 мм рт. ст., рСО2 35 – 40 мм рт. ст.

2 Ст. Декомпенсации (“немого легкого”)

- изменения психики: возбуждение, галлюцинации, сменяющиеся периодами депрессии, апатия,

- резкий диффузный цианоз,

- ЧД 40 – 60 в минуту,

- выраженное несоответствие м/у шумным свистящим дыханием и полное отсутствие хрипов в легких,

- ЧСС до 140 в минуту,

- артериальная гипертензия чаще сменяется гипотонией,

- ПСВ менее 60% от должного или наилучшего у данного больного значения,

- вентиляционные нарушения: рО2 уменьшается до 50 – 60 мм рт. ст., рСО2 увеличивается до 50 – 70 мм рт. ст.

3 Ст. Гиперкапнической комы.

- сознание отсутствует,

- дыхание редкое, поверхностное, аритмичное,

- вентиляционные нарушения выражены: рСО2 80 – 90 мм рт. ст., рО2 40 – 50 мм рт. ст.

Лечение:

Необходимо отменить:

- пролонгированные агонисты β2-адренорецепторов (β2-агонисты): формотерол, сальметерол,

- пролонгированные теофиллины: теопек, теоплюс

Не применять в лечении:

- наркотические и седативные препараты (маскируют тяжесть состояния),

- дыхательные аналептики (угнетают дыхательный центр),

- антигистаминные препараты,

- атропин и атропиноподобные препараты (подавляют выделение мокроты).

Исследовать:

- пиковую скорость выдоха (ПСВ),

- газовый анализ артериальной крови (ГАК).

Лечение при любой стадии статуса следует начинать:

- с ингаляции раствора β2-агонистов короткого действия через небулайзер (при отсутствии заменить спейсером) – сальбутамол 5 мг (1 мл = 5 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, вдыхать за 5 – 7 минут до ликвидации раствора). Затем – сальбутамол в терапевтических дозах по 2,5 мг через 20 минут в течение первого часа.

- Одновременно начать кислородотерапию (фракция О2 во вдыхаемом воздухе 40 – 60%) ч/з интраназальный зонд или маску.

- При отсутствии немедленного ответа (обычно через 10 – 15 минут) и, если больной принимал “системные” глюкокортикостероиды (ГКС), назначается преднизолон per os в дозе 30 мг (6 таблеток) или же 200 мг гидрокортизона гемисукцината в/в кап.

Повторить исследование ПСВ и ГАК, далее:

- Сальбутамол через небулайзер 2,5 мг каждый час или 2,5 мг каждые 2 часа, затем каждые 4 часа, пока ПСВ не придет к норме или наилучшему у данного больного значению.

- Преднизолон 30 мг per os или в/в кап 30 мг через каждые 6 часов, т.е. 4 раза в сутки.

- Кислородотерапия в прежнем режиме.

- Подключить при недостаточном эффекте антихолинергические препараты – атровент (1 мл = 0,25 мг, 20 кап, 2 мл = 0,5 мг, 40 кап) 0,5 мг на одну ингаляцию в один залив с сальбутамолом.

Адреналин можно использовать, когда ингаляционные β2-агонисты не доступны. Показан адреналин при анафилактической реакции, коллапсе, ангионевротическом отеке:

вводится 0,3 мл в/в (п/к, в/м) через каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через – 4 – 6 часов в прежнем режиме.

- Возможно введение метилксантинов – эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в, кап. Необходимо подчеркнуть, что в/в введение эуфиллина не является назначением первой линии.

При неудовлетворительном ответе (ПСВ < 30%, рСО2 ≥ 45 мм рт. ст., рО2 ≤ 60 мм рт. ст.) показан перевод в отделение реанимации.

Снижение напряжения О2 до 60 мм рт. ст. и увеличение напряжения углекислоты выше 45 мм рт. ст. должны рассматриваться как абсолютное показание к проведению искусственной вентиляции легких.