29. Портальная гипертензия, причины, клиника, диагностика.

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации.

Формы ПГ по локализации:

1. Подпеченочная (предпеченочная) ПГ - препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

2. Внутрипеченочная - препятствие кровотоку в самой печени, основная причина этой формы - цирроз печени.

3. Надпеченочная (постпеченочная) - препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен.

4. Смешанная форма пг.

Клиника:

1. Варикозное расширение вен в местах внепеченочных портоковальных анастомозов: пищевод, кардиальный отдел желудка, прямая кишка, вокруг пупка по типу «головы медузы».

2. Спленомегалия с последующим присоединением гиперспленизма.

3. Асцит.

4. Эпизоды кровотечений из расширенных вен.

5. Гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения, анемия).

Стадии портальной гипертензии:

1 стадия - компенсированная;

2 стадия - субкомпенсированная;

3 стадия - декомпенсированная.

Для декомпенсированной стадии ПГ характерно:

1. эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки,

2. развитие стойкого асцита и отеков, рефрактерных к диуретической терапии;

3. эпизоды системной портокавальной энцефалопатии;

4. прогрессирование гиперспленизма.

Диагностика ПГ:

- Выявление асцита и спленомегалии.

- Измерение давления в системе портальной вены: сплено-, гепато- и портоманометрия. В норме давление не превышает 120-150 мм вод. ст.

- Развернутая гемограмма (для выявления гиперспленизма).

- УЗИ - увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, недостаточное расширение портальной вены во время вдоха, увеличение размеров и объема селезенки.

- Эзофагогастроскопия - выявление варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

- Rg-скопия и графия пищевода (выявление варикозно-расширенных вен пищевода и желудка).

- Ректороманоскопия (выявление расширенных геморроидальных вен).

- Лапароскопия (по показаниям).

30. Хронический холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения и лечение.

Хронический холецистит - хр воспалит заболевание желчного пузыря инф природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

М/о проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путём. Важным предрасполагающим фактором развития я-я нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с другой стороны.

Факторы риска развития хронического холецистита:

Эндогенные:

1. Возраст старше 40 лет. Бескаменный холецистит развивается на 10 лет моложе калькулезного.

2. Отягощенная наследственность.

3. Частые беременности.

4. Ожирение и гиперлипидемии различного генеза.

5. Сахарный диабет.

6. Аномалии развития билиарного тракта.

7. Скрытая или явная аллергия.

Экзогенные:

1. Дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника.

2. Наличие хронических очагов инфекции: аднексит, простатит, панкреатит и др.

3. Работа на предприятиях химической промышленности – токсический фактор.

4. Гиподинамия в сочетании с хроническими запорами.

5. Психоэмоциональные перегрузки и стрессы.

6. Ятрогенные - приём ряда лекарственных препаратов (диуретики, статины, контрацептивы на основе прогестинов, эстрогенов).

7. Диетические - голодание, прием пищи бедной растительными волокнами, но богатой животными белками и углеводами.

Классификация хронического холецистита:

1) По наличию конкрементов:

- хронический холецистит без холелитиаза (некалькулезный),

- хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

- типичный (с характерной клинической симптоматикой),

- атипичный («Маски холецистита» - кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая).

3) По фазе течения:

- обострение,

- стихающее обострение,

- ремиссия.

4) По степени тяжести:

- легкой степени тяжести - обострения 1-2 р/год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 р/год.

- средней степени тяжести - обострения 3-4 р/год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 р/год.

- тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более р/год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 р/год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

- без дискинезии желчного пузыря,

- дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

- дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

- «отключенный» желчный пузырь.

Клиника:

1) Болевой синдром

При типичном холецистите боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физ нагрузками, уменьшается или купируется миотропными спазмолитиками. «+» симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.

При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный хар-р, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции боль тупая, длительная, тянущая.

2) Диспепсический синдром

Больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетита, вздутие живота, нарушение стула.

3) Астеновегетативный синдром

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно женщин.

4) Воспалительно-интоксикационный синдром

Лихорадка, сопр-ся потливостью, ознобами.

5) Желтушный синдром

Механическая желтуха, разв-ся после приступа колики из-за обтурации холедоха.

Лечение:

При выраженном обострении необходима госпитализация

- Диета и режим питания. Назначается стол №5а или №5. Приём пищи 5-6 раз в сутки. Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

- Купирование болевого синдрома. Спазмолитики: дротаверин, папаверина гидрохлорид. Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

- Антибактериальная терапия назначается при наличии клинических и лабораторных данных, подтверждающих активность воспалительного процесса.

- Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

- Доксициклин внутрь или в/в капельно. В первый день 200 мг, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести (до 2-х недель).

- Эритромицин внутрь. Первая доза 400-600 мг, затем по 200-400 мг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Курс от 7 до 14 дней.

- Антипаразитарная терапия. При лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 4р/д в теч 7 дней.

- Дезинтоксикационная терапия.

- Желчегонные препараты используются после стихания обострения и при лёгких формах хронического холецистита.

При гипертонической и гипермоторной дисфункции назначают холеретики, увеличивающие желчеобразование, усиливающие ток желчи по протокам и одновременно понижающие тонус желчного пузыря.

- Препараты с содержанием желчных кислот: аллохол по 1 табл. 3 р/день. Курс до 3-4 недель.

- Препараты синтетического происхождения (без желчных кислот): никодин по 0,5 г 3 р/день. Все препараты принимаются до еды. Курс лечения до 3-4 недель.

При гипотонической и гипомоторной дисфункции желчного пузыря используют холекинетики, увеличивающие тонус и сократительную способность желчного пузыря, расслабляющие тонус сфинктера Одди.

- Сульфат магнезии 25-30% раствор по 1 ст. л. утром натощак 10 дней.

- Ксилит или сорбит по 50-100 мл 10% раствора 2 раза в день до еды за 30 минут.

- Холагол по 5 капель на сахаре 3 раза в день за 30 минут до еды.