42. Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда.

Ангинозный статус – интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты, длит приступа более 20 минут, р-я на прием НГ не полная/отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность АД.

1. Выраженный ангинозный статус

1.1. Обязательно снять ЭКГ.

1.2. Ангинозную боль необходимо устранить максимально быстро и полно:

- нитроглицерин 0,5 мг сублингвально в виде таблетки или 0,4 мг в виде аэрозоля, ч/з 3-5 минут возможно повторное использование;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

- морфин в общей дозе до 10 мг (1% раствор 1 мл) развести до 20 мл физ раствором (1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг активного в-ва) и вводить в/в медленно дробно в 2-3 этапа (2-5 мг каждые 5 – 15 мин.).

- ч/з 20 мин фентанил 0,1мг (0,005% р-р 2 мл) в/в медленно с дроперидолом 5-10 мг (0,25% р-р 2-4 мл).

- Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД:

до 100 мм рт. ст. – 1 мл;

до 120 мм рт. ст. – 2 мл;

до 160 мм рт. ст. – 3 мл;

выше 160 мм рт. ст. – 4 мл.

При недостаточном эффекте можно дополнительно:

- ввести в/в анальгин 2,5 г (5 мл 50% раствора) с диазепамом 5 мг (1 мл раствора для инъекций);

- проводить оксигенотерапию.

При неэффективности предыдущих мероприятий:

- ч/з 45 минут повторное введение фентанила с дроперидолом.

1.3. Для восстановления коронарного кровотока:

- при крупноочаговом ИМ с подъемом сегмента S-T как м/о раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1500000 МЕ в/в капельно на протяжении часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизилона;

-при субэндокардиальном ИМ с депрессией сегмента S-T как можно раньше 5000 ЕД гепарина в/в струйно, а далее капельно 1000 ЕД в час инфузоматом;

-блокаторы в-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, атриовентрикулярной блокады и других противопоказаний применяются в первые 12 часов с момента развития инфаркта миокарда.

В/в введение при поступлении в стационар: атенолол 5 мг в течение 5 минут, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения внутривенного введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.

- при рецидивирующей ангинозной боли и/или острой ЛЖ недостаточности нитроглицерин в/в капельно (см. раздел 1 «Отек легких», п. 2.3);

- при низком артериальном давлении (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) – допамин 200 мг в 200 мл физиологического раствора инфузоматом (начальная скорость 3 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/кг/мин, максимальная скорость – 12 мкг/кг/мин).

43. Неотложная помощь при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия я-я натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют ЛС, наиболее эффективен верапамил в/в струйно 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат м/т снижать АД, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), пропранолола — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.