81 Аутопластические способы укрепления задней стенки пахового канала

Пластика по :.

*. Бассини — мышцы вместе поперечной фасцией подшить к паховой связке,. затем к паховой связке подшить край влагалища прямой мышцы живота,. семенной канатик уложить на мышечную стенку и верхний лоскут сшить с нижним лоскутом..

*. Кукуджанову - укрепляются и передняя и задняя стенки:. формирование медиальной части - шов через влагалище прямой мышцы живота,. гребенчатую связку,. задневерхний край паховой связки,. формирование средней части .-шов через нижний край поперечной мышцы живота,. верхний край рассеченной поперечной фасции,. нижний край рассеченной поперечной фасции и задневерхний край паховой связки,. формирование латеральной части - у глубокого пахового кольца накладывают кисетный шов причем вверху сначала захватывают нижний край поперечной мышцы . а затем верхний край рассеченной поперечной фасции,. нижний край рассеченной поперечной фасции л задневерхний край паховой связки,. а снаружи в шов захватывают наружную семенную фасцию,. после укладывания семенного канатика пластика передней стенки производится по Мартынову ( создание дубликатуры).

* Шолдис (золот стандарт)- после завершениягрыжесечения и удал грыжев мешка с помпоперечногошва формир дупликатуру поперечной фасции и этойже нитью подшивают к паховой связке внутр косую и поперечнм-цы. Впереди мышц положили семенной канатик и послойно ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота.

82 Особенности грыжесечения при ущемленных грыжах

После рассечения грыжевого мешка осматривают его содержимое. В случае его угрожаемого состояния .( кишка синюшно-багрового цвета. отсутствует блеск брюшины. отсутствует перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов ).вводят новокаин в брыжейку. кишку обкладывают горячим физраствором и ждут 10-15мин. если признаки ущемления исчезают - кишку погружают в брюшную полость. если нет.-резекция 30-40см в сторонуприводящего отдела и 15-ЗО см в сторону отводящего отдела. по состоянию слизистой ( отсутствие синюшности, кровоизлияний ) проверяют проведена ли резекция в пределах здоровых тканей,.если нет. - резецируют еще по 5см и т.д.

.Виды ущемлений:

*. эластическое .( сокращаются грыжевые ворота ).

*. каловое ( в мешке скапливается содержимое ).

*. Пристеночное.

*. Ретроградное.

*. скользящая грыжа . (когда одна из стенок - грыжевое содержимое ).

*. Особенности разрушительного этапа.

*. после выделения грыжевого мешка перед рассечением нужно обложить его салфетками ( для впитывания инфицированной грыжевой воды).

*. перед рассечением ущемляющего кольца захватить ущемленную кишку салфеткой. чтобы она инфицированная не ускользнула в брюшную полость.

*. только после этого рассечь ущемляющее кольцо .( грыжевые ворота ).

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

83 Топография и клинич значение сумок верхнего этажа бп

В верхнем этаже полости брюшины выделяют пространства и сумки: сальниковая, правая и левая печеночная, преджелудочная. Сальниковая сумка: спереди – малый сальник, задняя поверхность желудка, желудочно-ободочная связка; сзади – пристеночная брюшина; сверху – печень, диафрагма; снизу – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка

Правая печеночная сумка – сверху – сухожильный центр диафрагмы; снизу – диафрагмальная поверхность правой доли печени; сзади – правая венечная связка; слева – серповидная связка; справа – мышечный отдел диафрагмы. Эта сумка является местом локализации под диафрагмальных абцессов

Левая печеночная сумка сверху – диафрагма; сзади – левая венечная связка печени; справа – серповидная связка; слева – левая треугольная связка печени; снизу – диафрагмальная поверхность левой доли печени.

Поджелудочная сумка сверху – левая доля печени; спереди – париетальная брюшина; сзади – малый сальник, передняя поверхность желудка; снизу – поперечно-ободочная кишка.

Верхний этаж брюшной полости

содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:

Правое поддиафрагмальное пространство:

ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.

Подпеченочное пространство(bursasubhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмально-

му пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отделобращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел(печеночно-почечный карман) – нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство:

Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig.hepatoduodenalis.

Состоит из нескольких частей:

1). Bursa hepatica sinistra– ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.

2). Bursa pregastrica– ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.

3). Saccus lienis– нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками –lig.phrenicolienale(слева и сзади),lig.gastrolienale(сверху) иlig.phrenicocolicum(снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).

Сальниковая сумка:

нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие(к-рое ограничено спередиlig.hepatoduodenale, сзади- НПВ иlig.hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу –lig.duodenorenaleи верхней частью ДПК).

Стенки сальниковой сумки:

а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig.hepatogastricum,

б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения),

в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,

г). нижняя – брыжейка ПОК,

д). левая – селезенка и ее связки (lig.gastrolienaleиlig.phrenicolienale).

Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan-

creaticae(при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются черезfor.gastropancreaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержитa.gastricasin.,v.coronariaventriculiи л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит л/у и иногдаa.hepaticacommunis.

Карманы сальниковой сумки:

1). Recessusvestibulibursaeomentalis

2). Rec.omentalissuperior– м-ду хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы.

3). Rec.omentalisinferior– м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.

4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париетальной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig.gastropancreaticum.

К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника.

Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum(слева),lig.hepatogastricum(в середине), иlig.hepatoduodenale(справа).

В толще lig. hepatogastricumпроходятaa.gastricaedext.etsin.,v.coronariaventriculiи л/у.

В толше lig. hepatoduodenaleнах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex.hepaticusant.), а между воротной веной и холедохом –plex.hepaticuspost.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.