Задача №5

У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры тела до 38,5 С. Поступал по экстренным показаниям. В анамнезе желчнокаменная болезнь. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение 2-х суток каких-либо положительных результатов. При осмотре − состояние тяжелое, кожные покровы слегка иктеричные. В легких везикулярное дыхание, без хрипов. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 96 уд. в минуту, АД 180/100 мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный, правая половина его отстает в акте дыхания, выраженное напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Кера, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0 х 10⁹/л до 18,0 х 10⁹/л.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте диагноз.

2. Приведите клинико-морфологическую классификацию данного заболевания.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные методы исследования нужно применить в данном случае?

5. Какие изменения на УЗИ Вы предполагаете увидеть?

6. Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Задача №6

Больная 75 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом, перенесла инфаркт миокарда два года назад; недостаточность кровообращения II А ст. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном лечении. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, он сопровождался желтухой. Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха была сильно выражена. При поступлении состояние тяжелое, имеется небольшая одышка, АД 170/95 мм рт. ст.; живот не вздут, мягкий слабо болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 поперечных пальца. Воспалительных инфильтратов, перитонеалъных симптомов нет. Билирубин крови оставлял 83 мкмоль/л, прямой билирубин 63 мкмоль/л. Механический характер желтухи сомнения не вызывал. Несмотря на энергичное консервативное лечение, желтуха нарастает.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расскажите анатомию желчевыводящей системы.

3. С чем проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для подтверждения Вашего диагноза?

5. Ваша дальнейшая тактика?

6. В чем должна заключаться профилактика подобных осложнений желчнокаменной болезни.

Задача №7

Больная 69 лет, поступила в хирургическое отделение по экстренным показаниям через 8 часов после начала заболевания с сильным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение. Объективно: состояние тяжелое, беспокойна, мечется от боли. Кожные покровы бледноваты, обычной влажности. Пульс 98 в 1 мин. АД 150/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот умеренно вздут во всех отделах, в акте дыхания участвует, но щадит правую половину. В правом подреберье сильное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом Ортнера, положительный френикус-симптом. Сразу же под реберной дугой справа и латеральнее контура прямой мышцы живота пальпируется округлое плотно эластическое образование, резко болезненное. Над ним положительные перитонеальные симптомы. Лейкоциты крови : 12.9 х 10⁹/л: п-9%, с-63%, л-20%, м-8%. СОЭ 33 мм\час. На УЗИ определяются конкременты в желчном пузыре, положительный УЗ-признак двойного контура желчного пузыря.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие данные необходимо уточнить в анамнезе?

3. О чем свидетельствуют изменения в дополнительных методах исследования?

4. Опишите механизм развития у больной нарушений в связи с заболеванием?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

6. Какую Вы изберете тактику лечения данной больной?