Задача №5

На приём к хирургу в поликлинике обратился больной 76 лет с жалобами на появление при ходьбе и физической нагрузке округлых образований над лоном с двух сторон. Болен около года, происходит постепенное увеличение этих образований. В анамнезе отмечается гипертония, проходит лечение в связи с ИБС, 3 года назад перенёс инфаркт миокарда. Мочеиспускание учащено, затруднено, никтурия до 3-4 раз. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, рост 178 см, масса тела 80 кг. Ps − 78, аритмичный, дефицита нет, АД − 160/100 мм рт. ст. При натуживании и в вертикальном положении над лоном появляются выпячивания округлой формы, справа размером 6x8 см, слева − 4x6 см. При пальпации выпячивания безболезненны, содержимое их с урчанием, легко вправляется в брюшную полость. При перкуссии над ними определяется тимпанический звук. При осмотре наружных отверстий пахового канала: справа его величина 3 см, слева − 2,5 см. Положительный симптом кашлевого толчка. Органы мошонки без особенностей.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Какое заболевание, симптомы которого приведены в анамнезе, могло играть роль предрасполагающего фактора в развитии болезни? Каким исследованием это можно уточнить?

3. Какие дополнительные исследования в связи с возможным оперативным лечением необходимо провести у больного?

4. Какие противопоказания к операции имеются при этом заболевании?

5. В случае выявления заболевания, являющегося причиной возникновения выпячивания, какой лечебной тактики целесообразно придерживаться?

6. Если противопоказания не будут выявлены, какое лечение надо рекомендовать пациенту? Механизм возникновения заболевания в данном наблюдении?

7. Опишите последовательность проведения операции: с одной или двух сторон ликвидация выпячивания, анестезия, доступ, вид вмешательства?

8. Какие операции выполняются при прямых паховых грыжах?

9. Какие местные осложнения возможны после операции грыжесечения?

Задача №6

Больная 65 лет доставлена скорой помощью в хирургический стационар с жалобами на умеренную болезненность в правой паховой области, наличие там выпячивания, которое 8 часов назад перестало вправляться в брюшную полость. Отмечает также тошноту, была однократная рвота. Из анамнеза выяснено, что грыжа диагностирована 5 лет назад, но операция не предлагалась из-за сопутствующих заболеваний (сахарный диабет II тип, ИБС, гипертоническая болезнь). Стул был накануне, мочилась за час до поступления. При осмотре больной выявлено: состояние удовлетворительное, масса тела 96 кг при росте 164 см, Ps − 78 в мин., аритмия, дефицита нет. ЧД − 22 в мин., АД − 180/100 мм рт. ст. в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II-го тона на аорте. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот незначительно вздут, мягкий, болезненный при пальпации над лоном, при перкуссии − умеренный тимпанит, перистальтика кишечника усилена. Перитониальных симптомов нет. Местный осмотр: под правой паховой связкой определяется выпячивание размерами 6x7 см, при пальпации болезненное, напряжённое, при перкуссии − тимпанит, в брюшную полость не вправляется, кашлевой толчок не определяется.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте диагноз. Какие имеются признаки ущемления в данном случае?

2. Перечислите осложнения грыжи.

3. Какое необходимо провести дополнительное исследование?

4. Лечение данной больной, сроки?

5. Чем отличаются операции при ущемлённой грыже от планового лечения грыжесечения?

6. Каковы критерии оценки жизнеспособности ущемлённого кишечника?

7. Тактика при нежизнеспособной ущемлённой кишки?

8. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз у данной больной?

9. Какой вид пластики грыжевых ворот можно применить на заключительном этапе операции?

10. Правильно ли поступили врачи поликлиники, отказав, больной в плановой операции при первичном выявлении заболевания?

ЗАДАЧА №7 (+ тема «Кишечная непроходимость»)

У больной 82 лет внезапно появилась умеренная боль в эпигастрии и рвота. Вызванный на дом участковый терапевт при осмотре больной заподозрил рак желудка и назначил симптоматическое лечение. Через день боли в животе сохранились, появилось незначительное вздутие живота и урчание кишечника, несколько раз отмечалась рвота. Вызвана бригада скорой помощи, продолжено симптоматическое лечение. На третьи сутки состояние больной ухудшилось, появилась икота, частая рвота большим количеством содержимого с неприятным запахом. Вновь вызванным врачом скорой помощи обнаружено под левой пупартовой связкой эластическое, напряжённое, умеренно болезненное образование размерами 4x3 см, не вправимое в брюшную полость, но отмечено также вздутие живота, при перкуссии − тимпанит, шум плеска. Для лечения больная доставлена в дежурный хирургический стационар.

Вопросы к заданию:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Какие необходимые дополнительные методы исследования необходимо провести у больной?

3. С чем необходимо дифференцировать имеющееся в верхней трети бедра образование?

4. Какой лечебной тактики следует придерживаться в данном случае?

5. Тактика хирурга при обнаружении некроза петли подвздошной кишки протяжённостью 15 см.

6. Какая ошибка допущена участковым терапевтом?

7. Опишите патогенез возникновения боли в эпигастральной области и рвоты при возникновении ущемления.

8. Как вести послеоперационный период? Каков прогноз в данном случае?

ТЕМА: ПЕРИТОНИТ.