- •Частная дерматология пиодермии (гнойничковые болезни кожи)
- •Стафилококковые пиодермии
- •Общая характеристика стафилококковой пустулы
- •Поверхностные стафилодермии
- •Глубокие стафилодермии Фурункул
- •Карбункул
- •Гидраденит
- •Стафилодермии у детей
- •Стрептококковые пиодермии
- •Общая характеристика стрептококковой пустулы
- •Атипичные формы стрептодермий
- •Стрептостафилодермии (смешанные пиодермии)
- •Хроническая глубокая пиодермия
- •Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия
- •Шанкриформная пиодермия
- •Пиоаллергиды
- •Профилактика распространения пиодермии
- •Рецепты наружных средств для лечения пиодермитов
- •Туберкулез кожи
- •Локализованные формы туберкулеза
- •Диссеминированные формы туберкулеза
- •Лабораторные тесты
- •Доказательства наличия возбудителя
- •Терапия
- •Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы (leishmaniosis cutanea)
- •Кожный лейшманиоз Старого Света
- •Местное лечение: в качестве монотерапии обычно применяют в начальных стадиях кожного лейшманиоза и его нетяжелых формах.
- •Зоонозный кожный лейшманиоз
- •Суданский кожный лейшманиоз
- •Кожный лейшманиоз Нового Света (американский кожный лейшманиоз)
- •Вирусные болезни кожи
- •Простой герпес
- •Разновидности простого герпеса по течению
- •Атипичные формы простого герпеса
- •Герпес беременных, новорожденных
- •Лечение
- •Профилактика рецидивов
- •Опоясывающий герпес
- •Клиническая картина
- •Бородавки
- •Клинические формы и их симптомы
- •Лечение
- •Остроконечные кондиломы
- •Контагиозный моллюск
- •Узелки доильщиц
- •Наружные средства, применяемые при вирусных дерматозах
- •Противовирусные, прижигающие и цитотоксические препараты
- •Паразитарные болезни кожи чесотка
- •Лечение
- •Педикулез
- •Головной педикулез
- •Платяной педикулез
- •Фтириаз
- •Дерматомикозы
- •Клиническая классификация грибковых заболеваний
- •Эритразма
- •Эпидермомикозы
- •Онихомикозы
- •Лечение больных онихомикозами
- •Спектр активности системных антимикотических препаратов
- •Схемы назначения системных противогрибковых препаратов
- •Системные противогрибковые препараты
- •Глубокие микозы
- •Бластомикоз келоидный - хронический глубокий очаговый микоз кожи, для которого характерно образование в местах поражения келоидных рубцов.
- •Глубокие псевдомикозы
- •Кожный зуд
- •Атопический дерматит
- •Дополнительные признаки атопического дерматита
- •Дерматитом
- •Физиотерапия
- •Почесуха
- •Пруриго простое острое детское
- •Пруриго простое подострое
- •Пруриго узловатое
- •Нейродермит
- •Лихенификация гигантская
- •Простой хронический бородавчатый лишай
- •Крапивница. Отек квинке
- •Пустулезный псориаз:
- •Клиническая картина
- •Стадии течения и признаки, определяющие стадию
- •Алгоритм постановки развернутого диагноза псориаза
- •Средства и методы терапии тяжелых форм псориаза
- •Средства и методы наружного лечения
- •Рецептура некоторых местных средств, применяемых при псориазе
- •Красный плоский лишай (Lichen ruber planus)
- •Розовый лишай
- •Болезни с диффузным поражением соединительной ткани красная волчанка
- •Системная красная волчанка
- •Диагностические критерии системной красной волчанки
- •Очаговая склеродермия
- •Системная склеродермия
- •Дерматомиозит
- •Многоформная экссудативная эритема
- •Лечение
- •Клещевой боррелиз (лайм-боррелиоз)
- •Буллезный пемфигоид
- •Рубцующийся пемфигоид
- •Болезни придатков кожи
- •Розацеа
- •Гнездная алопеция
- •Лечение гнездной алопеции
- •Васкулиты кожи
- •Васкулитов (ангиитов) кожи
- •Клиническая картина различных васкулитов кожи
- •Лечение основных форм васкулитов кожи
- •Новообразования кожи
- •Доброкачественные новообразования кожи
- •Сосудистые новообразования (гемангиомы)
- •Отложения в коже
- •Ксантомы
- •Эпидермальные невусы
- •Пигментные невусы
- •Предраковые заболевания кожи и слизистых оболочек
- •Злокачественные новообразования кожи
- •Базальноклеточный рак
- •Плоскоклеточный рак
- •Плоскоклеточный рак in situ
- •Меланома
- •Болезнь Педжета
- •Особенности кожных проявлений при спиде
- •Неопластические
- •Инфекционно-паразитарные
- •Дерматозы с неясным патогенезом
- •Лимфомы кожи
- •Кожные лимфомы - классификация воз [1996]
- •Классификация рабочей группы eortc
- •Первичная кожная в - клеточная лимфома кожи (квкл)
- •Tnm-классификация кожных т-клеточных лимфом [1979]
- •Саркома капоши
- •Стадийная классификация вич-ассоциированной эпидемической саркомы капоши (по actGa)
- •Показания для системной терапии
- •Химиотерапия саркомы капоши
- •Терапия интерферонами при саркоме капоши
- •Местная терапия саркомы капоши: стандартные методы в зависимости от величины опухоли
- •Генодерматозы ихтиозы
- •Клинические и генетические признаки наследственных ихтиозов
- •Обыкновенный ихтиоз
- •Х-сцепленный ихтиоз
- •Ламеллярный ихтиоз
- •Эпидермолитический ихтиоз
- •Ихтиозиформные состояния при редких наследственных синдромах
- •Буллезный эпидермолиз
- •Классификация буллезного эпидермолиза
- •Лечение больных буллезным эпидермолизом
- •Кератодермии
- •Особенности дерматологической заболеваемости у населения жарких стран
- •Тропические пиодермии и смешанные бактериальные инфекции
- •Тропические пиодермии
- •Кожные проявления других бактериальных инфекций
- •Тропические микозы
- •Кератомикозы
- •Эпидермомикозы
- •Особенности течения специфических дерматозов Кожный лейшманиоз в различных регионах с теплым среднегодовым климатом имеет клинико-эпидемиологические особенности.
- •Поражения кожи при протозойных болезнях Трипаносомозы
- •Малярия
- •Токсоплазмоз
- •Амебиаз кожи
- •Кожные поражения, вызываемые гельминтами Шистосомозы (бильгарциоз)
- •Цистицеркоз кожи
- •Энтеробиоз
- •Анкилостомидозы кожи
- •Стронгилоидоз
- •Трихинеллез
- •Филяриатозы
- •Поражения кожи, вызываемые членистоногими
- •Поражения кожи, вызываемые ядовитыми змеями, моллюсками, пиявками, актиниями
- •Особенности клиники и течения неинфекционных дерматозов
- •Тропические зудящие дерматозы
- •Тропические буллезные дерматозы
- •Новообразования кожи
- •Недостаток витаминов
- •Венерические болезни и эндемические трепонематозы
- •Эндемические трепонематозы
- •Сравнительная эпидемиологическая характеристика трепонематозов
- •Фрамбезия
- •Дифференциальная диагностика сифилиса и фрамбезии
- •Особенности лечебной тактики при фрамбезии [воз, 1986]
- •Беджель
Терапия
Принципы лечения: этиотропная антимикобактериальная терапия; профилактика и лечение реактивных состояний (лепроматозных реакций); профилактика и лечение неврологических осложнений; обучение больного: тактика поведения при отсутствии чувствительности; социальная адаптация.
Общие мероприятия. Состоят в улучшении гигиенических условий, обеспечении достаточной чистоты и удовлетворительного питания, а также в улучшении жилищных условий
Медикаменты. Соответственно рекомендациям ВОЗ сегодня используется комбинированная терапия. При этом схема лечения ориентируется на количество имеющихся бактерий. Она имеет также существенное значение при постановке прогноза и оценке эффективности применяемых медикаментов. В этой связи используется бактериологический индекс (BI) и морфологический индекс (MI).
Сульфоны. В настоящее время в большем объеме сульфоны применяются как терапевтическое средство выбора при лепре. Они действуют бактериостатически, но не бактерицидно. Средством выбора является DADPS (ДДС, дапсон). Обычная доза составляет 25-50 мг DADPS ежедневно для взрослых, но прописывают и 100 и даже максимально 200 мг. Лечение должно проводиться плавно, особенно при лепроматозной лепре начинать с низких доз, чтобы избежать лепроидных реакций. Рекомендуется следующая дозировка (по Canizares и Hartman и Carville-лепрозорию в CША):
-
1 месяц :
25 мг DADPS 1 раз в неделю
2 месяц :
25 мг DADPS 2 раза в неделю
3 месяц :
25 мг DADPS 3 раза в неделю
4 месяц :
50 мг DADPS 2 раза в неделю
5 месяц :
50 мг DADPS 3 раза в неделю
6 месяц :
100 мг DADPS 2 раза в неделю
7 месяц :
100 мг DADPS 3 раза в неделю
Рекомендуемая ВОЗ дозировка выше и составляет 100 мг DADPS 6 раз в неделю. Дапсон можно вводить внутримышечно по 225 мг; содержание его в крови достаточно высокое в течение 2-х месяцев.
При лепроматозной и диморфоной лепре в терапии руководствуются бактериологическим индексом (BI) и морфологическим индексом (MI). Бактериологический индекс вычисляется из количества кислотоустойчивых палочек в мазках из очагов лепры и количественно оценивается в 6+ с большим скоплением бактерий (> 1000 микобактерий) до 1+ с 1-10 микобактерий на 100 полей зрения (при иммерсионной микроскопии). Морфологический индекс получают из числа различных гранулярно окрашенных (beaded staining), неспособных к размножению и неинфекционных микобактерий.
Таблица 2.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ИНДЕКС - BI
(ЛОГАРИФМИЧЕСКАЯ ШКАЛА РИДЛИ)
-
0
Отсутствие бактерий в 100 полях зрения
1+
1 - 10 бактерий в 100 полях зрения
2+
1 - 10 бактерий в 10 полях зрения
3+
1 - 10 бактерий в поле зрения
4+
10 - 100 бактерий в поле зрения
5+
100 - 1000 бактерий в поле зрения
6+
> 1000 бактерий в поле зрения
Бактериальные пробы из слизистой носа (бактериологический индекс и морфологический индекс) становятся отрицательными только через 1-2 года, а из лепром - не ранее, чем через 2 года (5-7 лет). Сульфонотерапия должна поэтому проводиться много лет в уменьшенных дозах, вероятно, даже в течение всей жизни.
Рифампицин. Это бактерицидно действующий туберкулостатик. Дозировка 300-600 мг в течение нескольких недель. В пределах 1-2 недель мазок из носа и лепромы будут свободны от живых возбудителей.
В принципе сегодня рифампицин, дапсон и клофацимин рассматриваются как терапевтические средства первого выбора (Табл. 21.2.). При приеме одного рифампицина бактериологический индекс уменьшается за несколько недель, а при дапсоне - за месяцы и годы. Мазки со слизистой носа будут негативными только через 1-2 года, а из лепром - только более чем через 2 года (5-7 лет). Монотерапия сульфонами еще нередко проводится в наше время с учетом ее относительно недорогой стоимости, однако она должна проводится многие годы, часто пожизненно в уменьшенных дозах. Дапсон хорошо действует бактериостатически, рифампицин же - бактерицидно. Среди всех лекарственных веществ, которые применяются, в настоящее время рифампицин может рассматриваться как самый эффективный. В связи с возможной монотерапией дапсоном следует учесть, что могут быть резистентные штаммы.
При слабобактериальной лепре (туберкулоидной, недифференцированной и погранично-туберкулоидной) минимум 6 месяцев применяют дапсон по 100 мг ежедневно, а также раз в месяц 0,6 г рифампицина. При сильнобактериальной лепре (лепроматозной форме, пограничной форме и погранично-лепроматозном типе лепры), минимум 2 года до того, как при микроскопии результат станет отрицательным, прописывают дапсон ежедневно по 0,1 г (дапсон, фатол), а также рифампицин (рифа) однократно по 0,6 г в месяц и клофацимин (лампрен) ежедневно по 0,05 г и дополнительно однократно в месяц 0,3 г. При лепрозной узловатой эритеме с тяжелой формой течения применяется глюкокортикоидная терапия - преднизолон по 40-60 мг в сутки с быстрым снижением дозы, альтернативно - прием клофацимина. Он имеет не только антибактериальное, но и противовоспалительное действие, которое однако наступает лишь через несколько недель. При более легком течении заболевания применяются и нестероидные противовоспалительные средства, такие как ацетилсалициловая кислота. Насколько возможно следует продолжать антимикробную химиотерапию. При иридоциклите местно применяется глюкокортикостероид, а также мидриатик.
Таблица 2.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОЛЕПРОМАТОЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Формы лепры
|
Препарат |
Дозировка |
Примечание |
Туберкулоидная, |
Рифампицин |
600 мг внутрь 1 раз в месяц |
Продолжительность - 6 мес, после чего все препараты отменяют. |
погранично-туберкулоидная |
Дапсон |
100 мг внутрь 1 раз в сутки |
Наблюдение после лечения - 2 года; обследование каждые 12 мес |
Лепроматозная, |
Рифампицин |
600 мг внутрь 1 раз в месяц |
Продолжительность - 2 года, но лучше до тех пор, пока в соскобе из |
погранично-лепроматозная, |
Клофацимин |
300 мг внутрь 1 раз в месяц |
очага поражения не исчезнут микобактерии. |
пограничная |
Дапсон |
100 мг внутрь 1 раз в сутки |
Наблюдение после лечения - 5 лет; клиническое обследование и |
|
Клофацимин |
50 мг внутрь 1 раз в сутки |
бактериологическое исследование каждые 12 мес |
Желательные и нежелательные эффекты действия важнейших противолепрозных средств. Дапсон тормозит синтез фолиевой кислоты микобактерий лепры. При многолетнем применении в рамках монотерапии может возникнуть вторичная резистентность, следует рассчитывать также и на возможность первичной резистентности возбудителя. В частности, при дефиците глюкоза-6-фосфата-дегидрогеназы может наступить угрожающий гемолиз, поэтому перед терапией нужно провести соответствующее исследование. К тому же дапсон в зависимости от дозы приводит к метгемоглобинемии, что делает необходимым регулярный контроль гемоглобина. Иногда бывают гастродуоденальные нарушения, периферическая нейропатия и нефропатия. При терапии лепры дапсоном может возникнуть Erythema nodosum leprosum, что говорит о Id-реакции при распаде возбудителя. Для купирования могут быть необходимы системные глюкокортикостероиды. Лечение же дапсоном можно в большинстве случаев продолжать. Рифапицин снижает уровень дапсона в крови.
Рифампицин - это антибиотик из группы рифамицинов; он тормозит бактериальную РНК-полимеразу и таким образом действует бактерицидно на размножающиеся бактерии, особенно на микобактерии. По другому, чем при туберкулезе, проблемы резистентности при лепре до сих пор неизвестны. При применении рифампицина у 20% пациентов возрастает уровень трансаминаз в сыворотке. При дальнейшем применении показатели всесторонне нормализуются. Однако при концентрации трансаминазы свыше 100 ед/л или повышении билирубина, рифампицин следует однако отменить, так как возможна дистрофия печени. В ходе терапии показаны регулярные проверки показателей печени. Дополнительно могут быть гастроинтестинальные нарушения, кожные проявления, такие как зуд и транзиторная нейтропения (регулярный контроль крови). Рифампицин может иметь ряд побочных действий на ЦНС, такие как сонливость, атаксия, нарушение остроты зрения и мышечная слабость. Редко, в качестве идиосинкразии, может наступить повреждение почек с явлениями недостаточности. Рифампицин способен повлиять на механизм действия оральных контрацептивов и антикоагулянтов.
Клофацимин (лампрен) - специфически действующий на микобактерии лепры фенациновый краситель. В лечении лепры применяется либо дополнительно к дапсону, либо как замена при резистентности к сульфонам, а также в лечении лепроматозных реакций (лепрозная узловатая эритема). При беременности также противопоказан, как и рифампицин. Как правило, хорошо переносится, часто однако наступает окрашивание кожи от красного до коричневого цвета. Характерно также окрашивание слезной жидкости, пота, мочи. Иногда бывают ксероз, ихтиоз, фотосенсибилизация и акнеподобные высыпания. Часто отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, понос, потеря аппетита и веса, прежде всего при применении высоких доз в течение длительного времени (более 3 месяцев). При терапии следует контролировать функции почек и печени (каждые 4 недели).
Альтернативные препараты. В случае редкой первичной резистентности к клофацимину или рифампицину применяются этионамид и протионамид, а также вторая генерация квинолона, такие препараты как ципрофлоксацин (ципробай).
Реабилитация. Следует использовать все пути семейной, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Физиотерапия, пластическая реконструктивная хирургия (носовая пластика, ушная пластика, искусственные суставы пальцев, трансплантация связок и нервов на ногах и руках для устранения перфорирующих изъязвлений, контрактуры и малоподвижности суставов).
Лечение лепры сегодня успешно проводится и может избавить от многих зол, приносимых ранее этим считавшимся судьбоносным заболеванием.