Лечение больных онихомикозами

При назначении лечения больному онихомикозом необходимо учитывать клиническую форму заболевания, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, способ применения препарата, финансовые возможности пациента.

Местная терапия назначается больным с дистальным и латеральным подногтевым онихомикозом. Методы наружной терапии назначают также при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия. Одними из эффективных препаратов для лечения ногтей являются кремы микоспор, бифоназол, а также 5%-ный лак «Лоцерил» и 0,25%-ный крем аморолфин или 8%-ный лак циклопирокс (Батрафен) в сочетании с 1%-ным кремом или 1%-ным раствором циклопирокс.

Антимикотические препараты системного действия назначаются пациентам с множественными поражениями ногтей (как правило, свыше 4-5 ногтей) и кожи, с проксимальным подногтевым онихомикозом, тотальным дистрофическим, дистальным латеральным с вовлечением в процесс матрикса, а также при отсутствии эффекта от местной терапии. При гиперкератозе и тотальном онихомикозе следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств.

При выборе системного препарата важным критерием является спектр еего действия. Поэтому необходимо знать данные культурального исследования на грибы. Если этиология возбудителя неизвестна или выделено несколько грибов, то рекомендуются препараты широкого спектра действия, воздействующие на дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Одним из таких универсальных препаратов является итраконазол (орунгал). Спектр активности системных антимикотических препаратов представлен в таблице 3.

Таблица

Спектр активности системных антимикотических препаратов

Препараты	Виды грибов
	Дерматофиты	Дрожжеподобные	Плесневые
Гризеофульвин	***	-	-
Кетоконазол	**	**	-
Флуконазол	*	**	*
Итраконазол	***	**	**
Тербинафин	***	*	*-

Примечание: *** - очень высокоэффективен; ** - высокоэффективен;

* - эффективен; *- - эффективен при повышении дозы; - не эффективен.

При дерматофитном онихомикозе назначают итраконазол, тербинафин, гризеофульвин. При кандидозном онихомикозе рекомендуется флуконазол, итраконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами недерматофитами, назначают итраконазол.

В прошлом для системной терапии онихомикозов использовали гризеофульвин, а затем кетоконазол (низорал). В настоящее время основными и наиболее эффективными препаратами являются тербинафин, итраконазол, флуконазол.

Тербинафин (ламизил, тербизил) – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов; эффективен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30-36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Тербинафин назначают 1 раз в сутки по 250 мг (1 таблетка) независимо от приема пищи. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед.

Итраконазол (орунгал) противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Он эффективен у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол назначается методом пульс-терапии: принимают внутрь после еды по 2 капсулы по 100 мг 2 раза в день (400 мг в сутки) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от формы онихомикоза, площади поражения, скорости роста ногтей. Эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях после окончания лечения сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 месяцев, после 4 курсов – до 1 года.

Флуконазол (дифлюкан, микосист) – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, обладает широким спектром действия. При онихомикозе, вызванном дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-12 мес; при поражении ногтей кистей – 3-6 мес, при поражении ногтей стоп – 6-12 мес. После 4-месячного лечения препарат сохраняется в ногтях до 6 мес. Флуконазол наиболее эффективен при онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами. При этом заболевании его назначают по 200 мг в день после приема пищи 1 раз в неделю в течение 3-4 мес.

Наиболее распространенные схемы назначения системных противогрибковых препаратов приведены в таблице 4.

Таблица 4.