149. Современные методы лечения депрессий. Вопросы профилактики.

Психотерапия может использоваться как единственный метод лечения депрессии (при легких формах заболевания), так и в сочетании с лекарственным лечением. В лечении депрессии используются 2 основных вида психотерапии: когнитивно-поведенческая и межличностная психотерапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия была разработана специально для лечения депрессии и эффективна практически в любом возрасте и при любой форме депрессивного расстройства. Основной целью когнитивно-поведенческой психотерапии является восстановление искаженных представлений о себе, окружающем мире, будущем. Изменение поведения и привычек также помогут избавиться от депрессии. Длительность такой терапии составляет 6-12 месяцев.

Интерперсональная (межличностная) психотерапия фокусируется на существующих проблемах, ошибках восприятия, трудностях во взаимодействии человека, больного депрессией и окружающих его людей. Этот вид психотерапии высокоэффективен в лечении депрессии, особенно у подростков и молодых людей.

медикаментознаяНеобходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ингибиторами МАО, и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее двух недель. Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, пароксетин – паксил, сертралин – золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе значительное повышение веса), малотоксичны (необходимо принимать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в депрессии суициды используют для этого назначенные им антидепрессанты, а ИОЗС даже при многократном превышании дозы не вызовут летального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством.

У пациентов с сочетаннным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время. Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или пароксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3 – 5 дней повысить дозу до 20 мг за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг у многих больных возникали побочные эффекты и из-за этого около четверти больных прекращают лечение. При отсутствии эффекта на 25% в течение 4 – 6 недель возможно повышение дозы до 40мг/сутки, а еще через 2 – 4 недели до 60 мг/сутки. При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5 –7 дней от начала терапии. При недостаточной

эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем до 150 мг

(50 мг утром и 150 мг на ночь). Если терапия эффективна рекомендуется продолжить лечение до 6 – 12 месяцев, при чем это время должно составлять не менее 4 месяцев, после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной. В случае отсутствия ожидаемого эффекта, постепенно, в течение недели нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1 –2 дня начинайть

лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у больных с отсутствием эффекта от флувоксамин или золофта, эффективными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот.

Что делать в случаях, когда описанная выше тактика не эффективна?

 Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной дозе

неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики:

 Использует другой антидепрессант.

 Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор

карбомазепином или вальпроатом.

 Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант

 Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в

случаях сложных депрессивных синдромов).

 Назначает ЭСТ.

ЭСТ назначается также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и

возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечает более выражнный

антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами.

Обычно ЭСТ проводится унилатерально на недоминантном полушарии и после

достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3 – 4 сеанса для

предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов, и

антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития,

поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ терапии обычно

составляет 10 – 12 сеансов, по три в неделю.

Стимуляция блуждающего нерва Это сравнительно молодой метод лечения депрессии, не поддающейся традиционным методам и протекающей в очень тяжелой форме. этот метод можно использовать только в том случае, если пациент не отреагировал как минимум на 4 разных антидепрессанта.Этот метод лечения подразумевает имплантацию в грудную клетку маленького электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор. Провода от этого генератора подключаются к блуждающему нерву. После завершения имплантации генератор посылает импульсы блуждающему нерву каждые несколько секунд. Далее эти импульсы передаются через блуждающий нерв в ту часть мозга, которая, как считается, отвечает за настроение. Таким образом, электрические импульсы стимулируют более интенсивную выработку химических элементов, что отвечают за настроение, а это в свою очередь облегчает депрессию.

Альтернативные методы леченияТакие нетрадиционные методы лечения – как например, иглоукалывание, гипноз или медитация – могут облегчить симптомы депрессии.

ЭТАП ДОЛЕЧИВАЮЩЕЙ И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики. Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.

ЭТАП ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ,

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ) ТЕРАПИИ.

Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);

- невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Продолжительность – от 3-4 лет до неопределенно долгого. Может быть

прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без

остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в

ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.