Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции)

Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции) – комплекс кишечных и внекишечных симптомов, обусловленных плохим всасыванием пищевых веществ в тонкой кишке.

Этиология и патогенез.

Причины развития синдрома очень разнообразны. Различают врожденные, первичные и вторичные нарушения всасывания. Для врожденной аномалии абсорбции характерны изолированные нарушения отдельных пищевых веществ (аминокислот, моносахаридов и жирных кислот).

К первичным нарушениям всасывания относится генетическая неполноценность с недостаточностью ферментных систем кишечника, обычно проявляющихся при соответствующем вмешательстве экзогенных факторов. Очень часто таким фактором является глютен, или белково-глиадиновый комплекс. При глютеновой энтерпатии снижается всасывание как водорастворимых веществ, так и жиров. Много глютена содержат белки ржи и пшеницы.

Вторичные нарушения всасывания связаны с поражениями тонкой кишки, в том числе и при заболеваниях других органов. Здесь можно отметить воспалительные заболевания собственно кишечника, паразитарную инвазию, эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипертиреоз), длительный прием различных медикаментов, чрезмерное употребление алкоголя и др. Вероятно, чаще заболевают люди с врожденным нарушением обмена в самой кишечной стенке. Под влиянием различных неблагоприятно действующих перечисленных факторов у этих людей развивается типичный синдром нарушенного всасывания..

Клинические проявления.

Заболевание тянется годами, и в зависимости от того, в какой стадии процесса больной попадает под наблюдение, могут быть различными и клинические проявления. Обычно удается обнаружить местные и общие нарушения.

Местные проявления болезни. Типичным и наиболее часто встречаемым симптомом является метеоризм. Он всегда сопровождается усиленным отделением газов, обильных и очень зловонных. Боли в животе, как правило, сопутствуют метеоризму. Часто отмечается диарея, понос больше беспокоит больных во вторую половину дня, в период наиболее активного пищеварения. Однако симптом диареи может и отсутствовать, если имеется изолированное поражение тонких кишок.

Общие нарушения. Ведущими в клинике этого заболевания остаются те его проявления, которые обусловлены снижением основной функции тонких кишок – процессов всасывания. Нарушение всасывания касается всех инградиентов пищи – белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов. Это приводит к потере веса. Дефицит веса может достигать 20 кг и более, а внешний вид больного соответствовать крайним степеням истощения.

Довольно рано присоединяется снижение уровня белков сыворотки крови. Большей частью дефицит белка сопровождается сдвигами в белковых фракциях с нарастанием грубодисперсных глобулинов. Выраженная гипопротеинемия приводит к возникновению отеков. При белковой недостаточности очень скоро развивается нарушение в деятельности различных ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, что еще более усугубляет недостаточность процессов переваривания и всасывания пищи.

Значительно страдает жировой обмен, и нарушения его могут проявляться довольно рано. Нарушение всасывания жира тесно связано с возникновением минеральной недостаточности. Неадсорбированные жирные кислоты образуют в тонком кишечнике нерастворимые кальциевые и магниевые мыла, снижая тем самым абсорбцию этих солей. Одновременно снижается и всасывание жирорастворимых витаминов, что ведет к их дефициту в организме.

Признаки витаминной недостаточности при неполноценности тонких кишок появляются обычно даже при нетяжелом течении заболевания, ранее других симптомов, характеризующих изменение общего состояния организма. Особенно ярко проявляется недостаточность никотиновой кислоты, признаком чего можно считать изменения языка – глоссит. Появляются различной интенсивности ощущения пощипывания и жжения языка, могут появляться эрозии, глубокие болезненные трещины.

Нарушения минерального обмена чаще всего сопровождаются низким содержанием в крови кальция, фосфора, железа. Это приводит к возникновению остеопороза, повышенной ломкости костей, железодефицитной анемии.

Обращает на себя внимание нарушение функций эндокринных желез при хронических заболеваниях тонкого кишечника. Наиболее постоянно развивается надпочечниковая недостаточность. Это прежде всего, слабость, адинамия, артериальная гипотония, грязно серая окраска кожи.

Различают три степени тяжести нарушений всасывания :

1 степень. Снижение массы тела не более 5-10 кг, симптомы витаминной недостаточности и трофические нарушения выражены Нерезко.

П степень. Дефицит массы свыше 10 кг. Отчетливые нарушения питания : трофические нарушения, гиповитаминозы, гипохромная анемия, гипофункция половых и других эндокринных желез.

Ш степень. Значительный дефицит массы тела. Выраженные симптомы витаминной недостаточности, нарушения водно-электролитного обмена, гипопротеинемия с отеками, анемия,плюригландулярная эндокринная недостаточность.

Диагностика.

В клинической практике, в основном, используют косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Для оценки тяжести течения болезни могут использоваться различные лабораторные тесты: определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови, определение уровней железа, холестерина, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, тест с альфа-ксилазой, водородный тест с лактозой, гистохимическое и гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

Исследование кала не всегда существенно помогает в диагностике. В некоторых случаях копрологический анализ не представляет никаких отклонений от нормы даже при ярких клинических признаках страдания. Определенное значение для диагноза имеет наличие свободного (внеклеточного) крахмала в кале, который в норме под влиянием пищеварительных ферментов слюны, поджелудочной железы и кишечного сока расщепляется в тонком кишечнике до глюкозы и всасывается. Наличие отчетливого копрологического синдрома с содержанием всех основных компонентов соответствует тяжелым случаям, однако данные копрологического анализа могут сильно варьировать не только у различных больных, но даже у одного и того же больного.

Более точная диагностика может быть произведена с помощью перфузионного метода исследования кишечного пищеварения и всасывания. Исследование проводится с помощью специально сконструированного зонда и аппаратуры для сюноперфузии. Изучаемый отрезок тонкой кишки орошается перфузионным раствором, который затем отсасывается и исследуется.

Проблемы пациентов.

Существующие проблемы

1. Нарушение потребности выделять :

- расстройства стула (поносы),

- вздутие живота

2. Нарушение потребности быть независимым :

- необходимость придерживаться определенной диеты

Потенциальные проблемы

1. Нарушение потребности поддерживать состояние :

- прогрессирующая потеря массы тела.

2. Нарушение потребности двигаться :

- снижение двигательной активности, быстрая утомляемость

Сестринские диагнозы.

1. Нарушение процесса пищеварения :

-вздутие живота (метеоризм)

-диарея

2. Нарушение гомеостаза :

- потеря массы тела, исхудание