Желудочно-кишечное кровотечение.

Желудочно-кишечное кровотечение - достаточно частая патология как в хирургической, так и в терапевтической клинике. Однако истинная частота этого осложнения остается неизвестной, поскольку многие случаи необильного кровотечения остаются нераспознанными.

Этиология и патогенез

По сводным статистикам различных авторов, причиной массивного желудочно-кишечного кровотечения в 40-65 % случаев оказываются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно одинаково часто в основе массивных кровотечений лежат гастриты варикозное расширение вен пищевода и желудка. На долю гастритов, которые нередко осложняются острыми эрозиями и язвами, приходится 11-12 %, а на долю варикозного расширения вен – 9-18 % всех кровотечений. В последние десятилетия заметно участились кровотечения, обусловленные эзофагитами и разрывами пищевода. В прошлые времена одной из частых причин кровотечения был рак желудка. В настоящее время это страдание стало чаще диагностироваться до того, как оно может привести к массивному кровотечению.

В последние годы чаще стали отмечаться случаи «стрессовых» желудочно-кишечных кровотечений. Подобные осложнения встречаются после тяжелых травм или обширных оперативных вмешательств, при остром животе, при септических состояниях. Благодаря современным методам лечения количество больных, доживающих до появления стрессовых нарушений (эрозии и язвы слизистой оболочки желудка), увеличивается. Изменения слизистой оболочки желудка клинически проявляются кровотечениями, за исключением случаев, когда стрессовая язва приводит к перфорации стенки желудка, что практически встречается довольно редко. Чаще такое кровотечение не угрожает жизни, но отличается затяжным течением, может повторяться.

Клинические проявления.

Длительные небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто осложняются геморрагическим шоком. Большинство желудочно-кишечных кровотечений лежит между указанными двумя крайностями.

Клинические проявления характерны для любого кровотечения. Нередко они развиваются внезапно. У больного появляется слабость, головокружение, жажда; кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым, артериальное давление снижается. Появляется потемнение в глазах, возможно обморочное состояние. На этом фоне нередко бывает кровавая рвота и позже – дегтеобразный стул.

Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после профузного кровотечения. При умеренном кровотечении гемоглобин успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущи. Темно-вишневый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь не успевает прореагировать с соляной кислотой.

Другим демонстративным проявлением желудочно-кишечного кровотечения является дегтеобразный стул – мелена (melaena). Мелена (выделение кала в виде липкой массы черного цвета) не относится к ранним симптомам: обычно она появляется на следующий день, но может отмечаться и через несколько дней, так как стул у больных нередко задержан. Кроме того больной может не обратить внимания на изменение стула. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях. Необходимо помнить, что некоторые лекарства (например, железо, висмут) способны окрашивать кал в темный цвет, способны окрашивать кал и многие пищевые продукты (смородина, свекла).

Геморрагия сопровождается лихорадкой и азотемией (повышением уровня мочевины в крови). Температура тела остается повышенной в течение нескольких дней. При исследовании крови отмечаются анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, уменьшение объема циркулирующей плазмы, изменение гематокритного числа.

Гематокритное число – объем эритроцитов. Дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови. Гематокритное число уменьшается при анемиях. Нормальные величины – 35-45 %.

При исследовании кала – положительная реакция на скрытую кровь.

Тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери. Даже при обильном кровотечении больные сравнительно нечасто погибают в начале кровотечения. Угрозу представляет непрерывно продолжающееся кровотечение, а также возобновление приостановившегося кровотечения, что может привести к быстрой смерти, которая чаще наступает от шока, чем от обескровливания. Особенно опасны повторные кровотечения в виде отдельных приступов с короткими интервалами. В большинстве случаев возобновление кровотечения наблюдается в течение первых 2-7 дней от его начала и лишь изредка этот срок растягивается до 7-10 дней. После этого срока непосредственная опасность возникновения повторного кровотечения значительно уменьшается.

Следует иметь в виду возможность сочетания язвенного кровотечения и перфорации; чаще имеется сочетание кровотечения и пенетрации. Это заставляет особенно осторожно относиться к случаям, когда кровотечение повторяется, а боли продолжают держаться и даже нарастают, что особенно важно, так как для язвенных кровотечений характерно исчезновение болей. Прободение может развиться через несколько часов, а иногда и через несколько дней после начала кровотечения.