Классификация.

Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого желудочно-кишечного тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени тяжести кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения делят по степени тяжести.

Легкая степень: количество эритроцитов больше 3,5 10¹²/л, уровень гемоглобина выше 100г/л, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, систолическое АД более 110 мм рт.ст., дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.

Средняя степень: количество эритроцитов – 2,5-3,5 10¹²/л, уровень гемоглобина – 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%, частота пульса 80-100 в 1 мин, систолическое АД 100-110 мм рт.ст., дефицит ОЦК – от 20 до 30%.

Тяжелая степень: количество эритроцитов менее 2,5 10¹²/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, частота пульса более 100 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., дефицит ОЦК 30% и более.

Однако приведенное деление не является общепризнанным, так как не имеется единой номенклатуры для характеристики массивности кровотечения, даже обильные кровотечения обозначаются по-разному: тяжелые, профузные, угрожающие жизни и т.д. Деление кровотечений на опасные и неопасные для жизни в значительной степени искусственно и практически имеет мало значения, так как кровотечение, вначале относимое к группе неопасных, может в ближайшие часы стать угрожающим жизни.

Проблемы пациентов. Сестринские диагнозы.

Существующие проблемы.

1. Нарушение потребности есть:

- рвота с кровью.

2. Нарушение потребности двигаться:

- снижение двигательной активности из-за слабости и головокружения.

3. Нарушение потребности быть здоровым:

- внутренняя тревога, опасение за исход заболевания.

Потенциальные проблемы.

1. Нарушение потребности двигаться:

- ограничение самообслуживания,

- высокий риск падений и травм.

2. Нарушение потребности избегать опасности:

- угроза жизни больного из-за продолжающегося кровотечения.

Сестринские диагнозы.

1. Нарушение гомеостаза:

- кровотечение желудочно-кишечное.

2. Изменения в эмоциональной сфере:

- беспокойство, чувство страха.

3. Ограничение самообслуживания.

Мероприятия по наблюдению, уходу, лечению.

Транспортировка больного с желудочно-кишечным кровотечением должна осуществляться лежа, на боку для предупреждения аспирации крови. В отделении больному необходимо обеспечить полный покой, охлаждение передней брюшной стенки.

Консервативное лечение должно проводиться на фоне постельного режима, который сохраняется не менее 2-х недель после прекращение лечения.

Общим правилом является введение назогастрального зонда (при кровотечениях из варикозных узлов пищевода – зонда с баллоном) и постоянное отсасывание содержимого желудка. Подобная манипуляция уменьшает опасность аспирации, количество выделений из зонда в какой-то степени информирует о степени кровопотери, об усилении или прекращении кровотечения. Иногда удаление кислого содержимого желудка и введения лекарственных средств через зонд может быть одним из важных моментов консервативного лечения. Применяется прозрачный зонд, внутренний диаметр которого не должен быть меньше 5 мм. Зонд вводится на глубину 55-60 см от передних зубов. Одноразовое промывание желудка холодной водой иногда приводит к уменьшению или остановке кровотечения на 0,5-1 час.

Обязательно введение постоянного катетера в мочевой пузырь, измерение диуреза через каждые полчаса, а затем через каждый час. Необходимость в постоянном измерении диуреза не отпадает и в дальнейшем независимо от того, проведена операция или нет, поскольку определение диуреза является единственной простой методикой распознавания недостаточности почек, возможность развития которой возрастает прямо пропорционально длительности кровопотери.

Организация питания. В течение 1-х суток больного обычно не кормят, а затем используется методика расширенного питания, подробно разработанная Мейленграхтом. Назначение диеты Мейленграхта повышает защитные силы организма, способствует ускорению свертывания крови, уменьшает голодные сокращения желудка, улучшает его тонус, связывает активный желудочный сок пищей и предупреждает разрушение образовавшегося кровяного сгустка. Больным разрешают манную и рисовую протертые каши на воде или на молоке, молоко, сливочное масло, сметану, яйца всмятку, подсушенный белый хлеб. С 3-4 дня можно добавлять мясные кнели, рыбу, омлет, картофельное и морковное пюре, фруктовые сладкие кисели, овощные и фруктовые соки, чай.

Пищу дают малыми порциями, в чуть теплом виде, так как холодная пища усиливает рвоту вследствие раздражения слизистой желудка; по той же причине не рекомендуется глотание льда. Допустимо применение пузыря со льдом на живот.

Быстрое восстановление объема циркулирующей крови. Внутривенно вводят солевые растворы и компоненты крови. В некоторых случаях инфузию осуществляют одновременно в две периферические вены через катетеры большого диаметра. Скорость введения определяется тяжестью состояния, при коллапсе целесообразно вводить жидкость или кровь струйно.

Трансфузионная терапия. При возмещении ОЦК необходимо «приспосабливаться» к кровотечению, т.е. острую и массивную кровопотерю

Следует возмещать быстро, особенно в начальном периоде. В таких случаях необходимо переливание крови, даже частичная замена ее плазмозаменителями нежелательна. Количество транфузий и распределение их во времени определяются состоянием больного, а также дальнейшим лечением. Поэтому рекомендовать конкретное количество переливаемой жидкости, время и способ переливаний невозможно.

Медикаментозная терапия. Аминокапроновая кислота – внутривенно; при остром кровотечении в течение 1 ч. вводят 4-5 г, растворенных в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида; поддерживающая терапия – 1 г (в 50 мл) в течение 1 ч.; инфузию продолжают до полной остановки кровотечения, но не более 8 часов. Этамзилат – внутривенно или внутримышечно; 12,5% раствор, по 125-250 мг/сут; при необходимости разовую дозу можно увеличить до 375 мг. Викасол – 2мл 1% раствора. Внутривенное введение хлорида кальция иногда может вызвать рвоту.

При угрожающих жизни кровотечениях больного сразу транспортируют в операционную. Оперативное лечение показано в следующих случаях:

1.Тяжелое кровотечение, вызывающее нарушение гемодинамики, несмотря на массивную гемотрансфузию.

2. Повторное кровотечение, возникшее во время той же госпитализации, что и предыдущее, и требующее переливание крови.

3. Трудности получения достаточного объема совместимой крови.