Основные заболевания системы пищеварения. Хронический гастрит.

Хронический гастрит (ХГ) – хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

В этом определении преобладают морфологические признаки, так как, по современным представлениями, диагностика ХГ должны основываться на гистологическом исследовании гастробиоптатов.

Этиология и патогенез.

Среди причин, приводящих к развитию ХГ, можно выделить внешние и внутренние факторы. К внешним факторам можно отнести различные воздействия, раздражающие слизистую желудка. Значительное место в происхождении гастрита принадлежит нарушениям режима питания: переедание, особенно при долгом воздержании, употребление трудно перевариваемой и недорокачественной пищи, плохое пережевывание ее. Это было установлено довольно давно (1853-1834) наблюдениями Бомона (Beaumont) над больным с фистулой желудка,образовавшейся в результате огнестрельного ранения. Бомон описал своеобразные изменения слизистой желудка, наступающие после пищевых погрешностей, приема алкоголя: резкое покраснение, набухание, появление серых налетов.

Раздражение желудка можно вызвать термическими и химическими агентами : очень горячая пища, лекарственные вещества – аспирин, антибиотики и др. В последнее время большое значение придается инфицированию желудка микроорганизмами - Helicobacter pylori (НР).

Немаловажное значение в развитии хронического процесса имеет состояние самого организма, внутренние факторы. Здесь можно выделить следующие :

1. Нарушение нейро-гормональной системы – расстройства ЦНС, вегетативной нервной системы, болезни надпочечников, щитовидной железы и др.

2. Хронические инфекции и интоксикации – туберкулеза, хронический тонзиллит, гельминтозы и др.

3. Нарушение обмена веществ – диабет , ожирение, дефицит железа.

4. Гипоксия тканей, в том числе и слизистой желудка.

5. Аллергия.

Классификация.

Современная классификация ХГ основана на эндоскопических и микроскопических критериях. Первоначальный ее вариант был принят в 1990 г на 9 Международном конгрессе гастроэентерологов, проходившем в Австралии и был назван «Сиднейской системой». В 1994 г. Сиднейская система была уточнена и эти изменения стали известны как «Хьюстонская классификация ХГ».

В соответствии с Хьюстонской классификацией выделяют следующие формы ХГ :

- неатрофический ;

- атрофический;

- особые формы.

Хьюстонская классификация является прежде всего морфологической и не всегда соответствует каким-либо клиническим критериям. Для использования данной классификации необходимо исследование не менее пяти гастробиоптатов, что вызывает определенные затруднения в Российских лечебных учреждениях. Кроме того, обязательно определение НР.

Неатрофический гастрит. В МКБ-10 этот вариант определяется как «поверхностный ХГ». Патологический процесс чаще локализуется в антральном отделе, но может быть и диффузным выработка хлористоводородной кислоты обычно не изменена, а иногда даже повышена; антитела к паристальным клеткам слизистой желудка не обнаруживается и механизм его возникновения не ясен.

В последние годы большое внимание уделяется обнаружению бактериальной флоры. Доказано, что инфекция НР может влиять на секрецию соляной кислоты и продукцию гастрина. Сама бактерия и индуцированный ею воспалительный процесс делает гастродуоденальную слизистую оболочку более чувствительной к воздействию соляной кислоты.

Атрофический гастрит. В МКБ-10 используется аналогичная терминология – «хронический атрофический гастрит». В возникновении гастрита этого типа, по-видимому, играют важную роль генетические факторы. Изменения слизистой наблюдаются в теле желудка, антральный отдел в патологический процесс может не вовлекаться. Атрофический ХГ часто наблюдается у больных с В₁₂- дефицитной анемией и у их близких родственников. У этих больных обнаруживаются антитела к паристальным клеткам, часто развивается атрофия слизистой со сниженной выработкой соляной кислоты и пепсина. Атрофический гастрит считается предраковым заболеванием.

Особые формы ХГ. Это разнородная группа, включающая изменения слизистой, вызванные воздействием различных факторов. В соответствии с выявленным патогенетическим механизмом и особенностями гистологической картины выделяют химический гастрит, радиационный, инфекционный, лимфоцитарный и др.

Клинические проявления.

ХГ не имеет специфических синдромов, вместе с тем клиническая картина может не совпадать с патологическими изменениями слизистой желудка.

Поверхностный (неатрофический) антральный гастрит часто протекает с язвенноподобной симптоматикой. Она включает в себя болевой синдром, изжогу, отрыжку кислым, тошнотой, рвотой. Общее состояние при этом обычно не страдает, аппетит не нарушен, потери веса не наблюдается. При длительном течении неатрофический гастрит может переходить в атрофический, что вызывает изменение клинической картины.

При возникновении атрофических явлений в слизистой желудка аппетит снижается, появляется дискомфорт в подложечной области (ощущение тяжести, давления после еды, тошнота) , неприятный металлический вкус во рту. Исходом атрофического варианта ХГ может быть развитие синдромов нарушенного пищеварения и всасывания, приводящее к значительному ухудшению общего состояния, прогрессирующей потере массы тела, снижению трудоспособности. Возможно злокачественное перерождение слизистой с развитием рака желудка.

Особые формы гастрита могут иметь самую разнообразную симптоматику, которая зачастую определяется основным патогенетическим агентом. Обычно преобладают симптомы диспепсии- тупые боли в эпигастрии, возникающие во время или сразу после еды, ощущение горечи и сухости во рту, отрыжка, снижение аппетита.

Диагностика ХГ.

Объем диагностический исследований определен в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденных МЗ РФ в 1998 г. Он включает :

- общий анализ крови ;

- анализ кала на скрытую кровь ;

- гистологическое исследование биопата ;

- цитологическое исследование биопата ;

- два теста на НР ;

- общий белок и белковые фракции ;

- общий анализ мочи.

Обязательными также являются эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Проблемы пациентов. Сестринские диагнозы.

Проблемы пациентов.

Существующие проблемы.

1. Нарушение потребности есть :

- боли в подложечной области после еды;

- тошнота, рвота после еды ;

- изжога, отрыжка.

Потенциальные проблемы.

1. Нарушение потребности поддерживать состояние :

- прогрессирующее снижение массы тела

2. Нарушение потребности выделять :

- неустойчивость стула, поносы ;

- вздутии живота.

3. Нарушение потребности быть независимым :

- необходимость придерживаться определенной диеты;

- необходимость заместительной терапии и регулярного обследования.

Сестринские диагнозы.

1. Нарушение процесса пищеварения :

- тошнота, рвота.

2. Нарушение процессов восприятия и ощущения :

- боли в эпигастрии после еды.

3. Нарушение гомеостаза :

- нарушение секреции желудочного сока.

Мероприятия по наблюдению, уходу, лечению.

В связи с многообразием вариантов ХГ лечебный комплекс у отдельных пациентов может существенно различаться.

Режим. Обычно лечение ХГ приводится в амбулаторных условиях, хотя при выраженном обострении возможно стационарное лечение, которое продолжается в среднем 10 дней. Прежде всего необходима нормализация образа жизни и режима питания : устранение физических перегрузок, наличие периодов отдыха, нормализация сна, устранение курения и употребления спиртных напитков.

Диета. Обычно нет необходимости придерживаться строгих ограничительных диет. В период обострения диета рекомендуется в соответствии с секреторной способностью слизистой и характером моторики желудка.

У больных с неатрофическим гастритом и гипермоторным типом с преобладанием болей, изжоги, рвоты кислым содержимым при обострении рекомендуется диета №1 по М.И.Певзнеру. Назначение диеты – функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. Прием пищи малыми порциями, 4-5 раз в сутки. Из рациона исключаются блюда, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку – жареные мясо и рыба, острые приправы, маринады и др.

При атрофическом варианте со сниженной кислото-продукцией при обострении также вначале рекомендуют диету №1, но затем по мере стихания обострения постепенно переходят к диете №2. Назначение диеты №2 – механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей : мясные и куриные бульоны, овощные отвары, овощи и фрукты отварные или протертые, соки.

Медикаментозное лечение.

Для решении вопроса о медикаментозном лечении необходимо провести обследование больного на инфицированность хеликобактером. При обнаружении НР проводят антихеликобактерную терапию (см раздел «Язвенная болезнь»).

При наличии выраженной атрофии слизистой с признаками нарушенного пищеварения проводят заместительную терапию – натуральный желудочный сок, ацидин – пепсин, абомин, панзинорм.