Экспертный анализ при производстве судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел

С.О.Захаров

Характерной чертой современного периода развития законодательства Российской Федерации является расширение гарантий осуществления и защиты личных неимущественных прав и других нематериальных благ, в частности, жизни и здоровья человека. С этим, очевидно, непосредственно связаны рост числа обращений, претензий, заявлений граждан по поводу причинения вреда здоровью и морального вреда в процессе оказания им медицинской помощи и существенное увеличение количества возбужденных уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением про-фессиональных обязанностей медицинскими работниками.

В процессе рассмотрения (расследования) подобных дел возникает по-требность в специальных познаниях в области медицины, что является фак-тическим основанием назначения судебно-медицинской экспертизы по мате-риалам уголовных и гражданских дел.

Заключение эксперта формируется в результате применения специаль-ных познаний к установленным следствием или судом обстоятельствам, яв-ляющимся исходными при проведении экспертизы. Указанные обстоятель-ства находят свое отражение в материалах дела, в частности, медицинских картах амбулаторных и стационарных больных, историях родов, протоколах клинико-анатомических конференций, документах ведомственного расследо-вания и т.п.

Многообразие предусмотренных законодательством источников инфор-мации об обстоятельствах, имеющих значение для правильного разрешения дела, использование которых необходимо для формулировки выводов экс-пертом (п.1.7.2. Правил производства судебно-медицинских экспертиз по ма-териалам уголовных и гражданских дел, далее - Правил), определяет важ-ность, наряду с всесторонностью, полнотой и объективностью, системности подхода к исследованию материала, предоставленного экспертам. Всесто-ронность, полнота и объективность исследования обстоятельств дел явля-ются общими условиями уголовного и гражданского процессуального зако-нодательств, действие которых распространяется и на производство судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Системность исследования материала как критерий аналитической де-ятельности эксперта состоит в использовании одних принципов, при-

емов и одного алгоритма исследования с учетом особенностей каждого отдельного случая. Применение термина «экспертный анализ» в Правилах (пп. 3.5.7., 3.8.) позволяет говорить о необходимости унификации процесса исследования экспертами материалов уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками, разработки алгоритма, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам указанных дел.

В юридической литературе общепризнанно, что построение и проверка версий является необходимой ступенью в процессе познания обстоятельств дела [1]. Каждая версия представляет собой одно из возможных предпо-ложений, объясняющих происхождение или свойства отдельных обсто-ятельств или всего существа дела. Логика экспертного анализа базируется на версиях о причине неблагоприятного исхода лечения.

Практика производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел свидетельствует о целесообразности выделе-ния в ходе экспертного анализа отдельных логических блоков, связанных с рассмотрением различных версий о причине неблагоприятного исхода ле-чения.

Каждый логический блок фактически представляет собой определенный раздел исследовательской части «Заключения экспертизы», выделение которых, в соответствии с Правилами, «целесообразно для решения каждого вопроса или группы тесно связанных вопросов» (п.3.6.).

Первый логический блок или раздел экспертного анализа – диагностика заболевания (травмы), которая осуществляется на догоспитальном и гос-питальном этапах, в лечебных учреждениях различного профиля, нередко несколькими специалистами, с использованием имеющейся диагностической аппаратуры и лабораторных исследований. Из материалов дела эксперт получает информацию о своевременности, полноте и адекватности вы-полненных диагностических мероприятий, условиях их выполнения, наличии объективных и субъективных факторов, способствовавших неадекватной ди-агностике. Помимо материалов дела в процессе экспертного анализа исполь-зуется нормативная база ( Приказ МЗМП РФ от 08.04.96 №134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», протоколы ведения больных с определенными нозологическими формами, должностные ин-струкции и т.д.) и научная медицинская литература.

Большое значение для экспертизы имеет прогноз лечения, или средний статистический показатель выздоровления больных с определенной нозо-логической формой при осуществлении лечебных мероприятий в соответ-ствии со стандартами и критериями их выполнения. Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи предусматривают вполне опре-деленную вероятность наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы) при адекватном лечении как закономерный результат течения оп-ределенных вариантов, стадий и форм его. Например, среднестатистический показатель выздоровления больных с доброкачественными новообразова-ниями слюнных желез (шифр 210.2) составляет 85% при адекватном диагно-стическом и лечебном обеспечении.

Оценивая процесс лечения больного с учетом его прогноза, судебно-медицинский эксперт делает выводы о своевременности, полноте и адек-ватности лечебных мероприятий в зависимости от этапа, на котором они осуществляются (например на догоспитальном этапе оказания скорой ме-дицинской помощи лечение, как правило, носит симптоматический характер, в первые сутки пребывания больного в стационаре – синдромный). В про-цессе дифференциальной диагностики и в динамике ведения больного так-тика лечения может меняться. Консервативное лечение может быть вначале «пробным» (терапия ex juvantibus, подбор оптимальной дозировки препарата и пр.), базовым, “ударным” (использование субмаксимальных и макси-мальных дозировок для быстрого достижения положительной динамики). Оперативное лечение начинается с подготовки больного (терапия сопут-ствующей патологии, нормализация физиологических и биохимических показателей), предоперационной подготовки, после проведения собственно операции осуществляются послеоперационная реанимация и лечение, реаби-литационные мероприятия.

Условия деятельности медицинского работника играют большую роль в лечебно-диагностическом процессе, что позволяет выделить их в отдельный логический блок в структуре экспертного анализа. Эти условия могут быть как объективными, не связанными с личностью врача (состояние больного в момент поступления, время пребывания его в стационаре, обеспеченность лечебного учреждения необходимой диагностической и лечебной аппара-турой, профиль лечебного учреждения и т.д.), так и субъективными, характе-ризующими профессиональные (квалификация, врачебная категория, стаж работы по специальности) и личные качества медицинского работника (тип высшей нервной деятельности, поведение в стрессорных ситуациях, физи-ческая и психическая выносливость).

На основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, исследования материалов дела, использования нормативных документов и положений медицинской науки, а также внутреннего убеждения эксперт осуществляет анализ причинно-следственных связей в цепи, конечным зве-ном которой является неблагоприятный исход лечения.

Экспертный анализ в рамках последнего логического блока осущест-вляется от “общего” через “особенное” к “единичному”. “Общее” характерно для нозологической единицы в целом, закономерно для нее и присуще ей вне зависимости от действий (бездействия) медицинских работников. “Общее” – это закономерный исход заболевания, связанный с развитием патологических процессов в организме, в т.ч. осложнения лечения или применения сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения.

Другим признаком “общего” является его независимость от сознания и воли медицинского работника. Кроме закономерного исхода заболевания, в данную категорию попадают ситуации воздействия на систему “врач-па-циент” внешних факторов, не состоящих в цепи причинно-следственных свя-зей с элементами этой системы, но находящихся в причинной связи с на-ступившим неблагоприятным исходом лечения, определяемые как “не-счастный случай в медицине”.

Действия (бездействие) врача, пациента или его законных пред-ставителей привносят элемент “особенного” в развитие патологического про-цесса. Они могут быть как причиной улучшения состояния или выздо-ровления больного, так и ухудшения здоровья или смерти. Одна и та же тактика лечения, применяемая врачом у двух больных с одной и той же но-зологической формой, может быть причиной полного выздоровления первого и смерти второго пациента. Поиск элементов “особенного” в ходе анализа позволяет установить наличие или отсутствие причинной связи между действиями (бездействием) участников лечебно-диагностического процесса и исходом заболевания (травмы). Речь идет именно об участниках процесса, а не только о враче, т.к. пациент (его законные представители) своими действиями (умышленными или неосторожными) может способствовать не только своему выздоровлению, но и ухудшению здоровья.

Поиск ответа на вопросы “чьи действия (бездействия) явились причиной неблагоприятного исхода лечения заболевания (травмы)”, “были ли эти действия (бездействие) умышленными (неосторожными)”, “способен ли был врач предвидеть и предотвратить неблагоприятный исход лечения” приводит эксперта к анализу “единичного” в материалах дела, т.е. характерного только для конкретной анализируемой ситуации.

Исключив закономерное течение заболевания (травмы) и несчастный случай как причину неблагоприятного исхода лечения, установив, что дан-ный исход является следствием действий (бездействия) медицинского ра-ботника, эксперт должен максимально полно выявить и отразить в “Заклю-чении” обстоятельства, оказавшие влияние на принятие решений и действия медицинского работника в имевшей место ситуации.

Используя в ходе юридического анализа “Заключение экспертизы” и другие материалы дела, следователь, прокурор, суд устанавливают наличие либо отсутствие вины в действиях (бездействии) медицинского работника в форме умысла или неосторожности. Исключив виновные деяния меди-цинского работника как причину неблагоприятного исхода лечения, следо-ватель, прокурор или суд, принимая во внимание данные экспертизы о наличии причинной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом лечения и другие установленные в ходе следствия факты, делают вывод о наличии в деяниях медицинского работника профессиональной ошибки, т.е. добросовестного заблуждения при исполнении профессиональных обязанностей, следствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина.

Таким образом, унификация процесса исследования экспертами мате-риалов уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим испол-нением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, придание ему системности посредством разработки алгоритма экспертного анализа, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность иссле-дования, позволит в значительной степени расширить возможности отраже-ния мыслительной деятельности судебно-медицинских экспертов как при исследовании материалов уголовных и гражданских дел, так и при оформ-лении “Заключения экспертизы”.