Спорное и бесспорное в современной медицинской деонтологии г.Н. Носачев

ХХ век – век научно-технического прогресса – характеризуется, с одной стороны, бурным, взрывным характером технической революции, а с другой – резким отставанием гуманистических наук. Этот разрыв не может не при-вести к своеобразному «конфликту», заключающемуся в несоответствии тех-нических достижений и возможностей науки и техники (включая медицину) и духовности человека – нравственно-моральными категориями, осмышле-нием достижений науки и техники и их влияния на культуру, технический прогресс и экологию человечеств. Как хорошо известно, существует две культуры – естественно-научная и гуманистическая. Цель естественно-науч-ной – изучение закономерностей окружающего физического мира, а гума-нистической – исследование различных сторон «жизни человеческого духа».

«Учение о должном» – деонтология Бентама (1836) - возникла в синте-тический период развития естествознания и объединила распавшиеся в этот период отдельные науки на основе, в частности, гуманистической культуры, включая психологию, право, медицину, этику. Общеизвестно, что еще отец медицины Гиппократ писал об облике и психологии врача, его поведении и обязанностях. М.Я.Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачева-ния от умения учитывать психологию больного. О роли психологии в меди-цинской практике писали также С.П.Боткин, А.И.Остроумов, И.М.Сеченов, Г.И.Россолимо, И.П.Павлов, В.М.Бехтерев и др. И.П.Павлов неоднократно говорил, что врачу непременно нужно быть еще и психологом, а Г.И.Рос-солимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного, как наиболее существенную черту медицины.

Октябрьская революция 1917 года начала с отрицания всего накоплен-ного опыта естествознания как естественно-научной культуры в меньшей степени, а преимущественно гуманистической, пытаясь построить новую пролетарскую гуманистическую культуру, отвергая всю остальную общече-ловеческую культуру. Естественно, что это не могло не сказаться на раз-витии гуманистических наук в нашей стране. Это привело к искусственному отторжению и запрещению отдельных отраслей наук и теорий в ней, что повлекло за собой сокращение научных методов эмпирического уровня ис-следования: наблюдение, описание, измерение, сравнение, эксперимент (на-пример, последние в советской психологии практически не проводились). Все это привело к

однобокости и задержке взаимопроникновения одних теорий и методов науки в другие, например, психологии в медицину (в частности, Э.Кречмер выпустил «Медицинскую психологию» в 1929 году, а первые отечественные учебники появились в 60-е годы). Изучение психической деятельности человека опиралось преимущественно на физиологическое учение И.П.Павлова о высшей нервной деятельности и практически не ис-пользовало данные психологии, особенно зарубежной. Все, что не уклады-валось в положения марксистско-ленинской теории естествознания объявля-лось «лженаукой», как будто бы таковая может существовать, запрещалось и, однобоко развиваясь, пробивало себе дорогу. Так, в 60-е годы широко заговорили о медицинской деонтологии и медицинской психологии в оте-чественной медицинской науке.

В БМЭ (1958) дано следующее определение: «Деонтология врачебная – поведение медицинского персонала, направленное на максимальное повы-шение полезности лечения и устранение вредных последствий исполнения медицинской работы… Деонтология включает в себя вопросы, связанные с осуществлением лечебно-охранительного режима». В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1983) – «Медицинская деонтология рас-ценивается как совокупность этических норм и принципов поведения меди-цинских работников при выполнении своих профессиональных обязан-ностей». В одном из последних учебных пособий по психиатрии Н.Г.Шум-ский (1998) указывает: «Деонтология медицинская – учение о профес-сиональной моральной и юридической обязанности и правилах поведения медиков по отношению к больному». Но еще в коллективной монографии «Медицинская этика и деонтология» (1983) высказывались и иные взгляды на деонтологию. Так, Д.М.Бошняков полагает, что «взаимоотношения врача и пациента являются главной составной частью сложных проблем медицинской этики вообще и врачебной деонтологии в частности».

Если обобщить все составляющие «учения о должном» в медицине, то сюда относят взаимоотношение и взаимодействие (поведение) врача с паци-ентом (родственниками, семьей, коллегами), врачебный долг, врачебную тайну, ответственность врача, врачебную этику, реже эстетику, воспитание врача, т.е. врачебную этику как часть этики, медицинское право, педагогику высшей школы (педагогическую психологию), а ведь все это давно самосто-ятельные разделы других наук и преподаются отдельно в рамках отдельных учебных дисциплин и курсов. Что же остается деонтологии в узком смысле – взаимоотношения и взаимодействия в системе «врач-пациент», «врач-семья больного», т.е. психология общения как раздел социальной психологии в системе «врач-пациент».

Социальная психология – отрасль психологии, изучающая закономер-ности поведения и деятельности людей, обусловленные фактором их вклю-чения в социальные группы, а также психологическими характеристиками этих групп. Б.Д.Парыгин полагает, что социальная психология изучает со-циальную психологию личности, социальную психологию общностей и об-щения, социальные отношения, формы социальной деятельности.

Исходя из вышесказанного, следует, что оставшаяся часть деонтологии является, по существу, частью социальной психологии в системе отношений «врач-пациент», а основу составляет психология общения. Социологическая социальная психология в центр исследования ставит социальную общность как систему систем (имея при этом в виду, что составляющей системой, автономной и взаимодействующей с другой, является личность), в том числе сюда можно отнести и социальную систему общности и общения в системе «врач-пациент», «пациент-отделение» (терапевтическое, хирургическое, он-кологическое, поликлиническое и т.п.), «пациент-медицинская админи-страция», «пациент-МСЭК» и т.д.

Общение является взаимодействием социальных субъектов в медицине. Такими субъектами, в первую очередь, будут врач (медицинский работник) и пациент (родственники, коллеги). Общение – сложный, весьма много-гранный процесс. Б.Д.Парыгин отмечает, что этот процесс может выступать в одно и то же время и как процесс взаимодействия людей друг с другом, и как процесс их взаимного переживания и взаимного понимания друг друга.

Выделяют три основных этапа общения:

• обмен информацией (коммуникативная сторона общения);

• как взаимодействие (интерактивная сторона общения);

• как восприятие друг друга (перцептивная сторона общения).

В коммуникативной составляющей важное значение имеет кодирование и декодирование информации (речевые и неречевые пути передачи и полу-чения информации), средства общения (лингвистические, паралингвисти-ческие: тон, диапазон, интонация и др.; экстралингвистические: плач, смех и др.; оптико-кинестетические: жесты, мимика и др.; пространствено-времен-ные: стиль общения: творческий, дружеский, разрушительный и др.; цепь коммуникативных действий: вход, оценка, ориентация, выбор и т.п.;). «Язык тела» (мимика, пантомимика, жесты, позы) свидетельствуют лучше, чем слова, о состоянии пациента. Сенсорные каналы коммуникации помогают не только понять пациента, но и учиться врачу, углубляя свои сенсорные ка-налы получения информации. Личностные особенности пациента, уровень культуры, национальные особенности должны учитываться при общении.

В интерактивной стороне общения выделяется процесс взаимодействия (субъект-объект, по существу, субъект-субъект), средства и орудия действий, взаимовлияния, взаимоотношения, взаимопонимание, а также проблемы конфликтов как следствие неправильного взаимодействия – сигналы кон-фликтов: напряжение, недоразумение, дискомфорт, инцидент, кризис; кар-тография конфликта: в чем проблемы? кто вовлечен? каковы подлинные по-требности?; пути решения конфликта: уход, подавление, компромисс, выиг-рать-выиграть, выиграть-проиграть; культура разрешения конфликта. Пер-цептивная сторона общения включает такие механизмы, как идентификация, стереотипизация, рефлексия, обратная связь и то, как эти составляющие влияют на общение, типологию личности. Общение как социально-психоло-гическое явление в системе врач-пациент, межличностное общение: деловое, дружеское, воспитательное, диагностическое, интимно-личное; процесс построения беседы (опроса): место, время, расположение, физическое рас-стояние и т.п.; начало беседы (сообщение, информация, выводы), умение слушать партнера, завершение беседы. Больной как субъект лечения – образ идеального врача и пациента, стиль руководства (доминирование, подчи-нение и др.), межличностные ориентации («внутренняя картина болезни», реакция личности больного на болезнь, психологические защиты, сотруд-ничество-партнерство, противостояние). Это далеко не полный перечень психологических вопросов и проблем, возникающих в психологии общения и необходимых для образования врача.

К деонтологии чаще всего относится медицинская этика (биоэтика), хотя в настоящее время ее рассматривают отдельно. Медицинская этика – это комплекс нравственно-моральных взглядов и решений, предпринима-емых медицинскими работниками в отношении пациентов в процессе ме-дицинской (врачебной) деятельности и использования медицинских тех-нологий. Медицинская этика интимно связана с психологией общения в сис-теме «врач-пациент» и большинство конфликтов возникает именно в этом взаимодействии. Конфликт усиливается в результате разных темпов раз-вития медицинских технологий и медицинской этики: первые намного опережают вторые. Это опережение, а также плохое знание медицинскими работниками психологии общения усиливает конфликты не только с паци-ентом, но и с обществом (нравственные, религиозные, политические). К со-жалению, врачебная общественность, особенно на первых этапах воз-никновения новых технологий в решении этических вопросов исходит из «норм» бытовой психологии. В Европе, начиная с 50-х годов, созданы спе-циальные комитеты по этическим вопросам медицины, в которые включены юристы. В последние годы в ряде врачебных ассоциаций появились этичес-

кие комитеты, занимающиеся вопросами узкопрофессиональной этики. Воз-никнув в рамках морально-этических норм взаимодействия пациента и врача (медицинской технологии), многие нормы и правила превращаются в права пациента и медицинские законы. Например, эвтаназия сегодня запрещена «Клятвой врача», принятой Государственной Думой, т.е. являющейся, по существу, законом.

Таким образом, следует отказаться от прежнего понятия медицинской деонтологии и заменить это расплывчатое понятие четкими разделами медицинской (клинической) психологии, медицинской этики, медицинского права, педагогики и психологии высшей школы.