- •Является ли одежда объектом судебно-медицинской экспертизы? а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Трупы как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследования а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Оценка морфологических изменений миокарда при сочетанной механической травме а.П. Ардашкин, л.А. Уткова, л.И. Степанова
- •Литература
- •Судебно-медицинские аспекты в оториноларингологической практике л.Н. Аськова, с.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, с.Ю. Свеженцева
- •Л и т е р а т у р а
- •Комплексная методика определения расстояния в пределах дистанции неблизкого пулевого выстрела г.Э.Бахтадзе, ю.В.Гальцев
- •Случай смерти от ботулизма л.А.Берсудская
- •О сложностях рентгенологической диагностики
- •Отдельных видов повреждений
- •При производстве судебно-медицинских экспертиз
- •С.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, н.А. Данилова
- •Л и т е р а т у р а
- •Методики определения расстояния в пределах
- •Прямого пулевого выстрела
- •С помощью лазера
- •Ю.В.Гальцев, г.Э.Бахтадзе
- •Л и т е р а т у р а
- •О влиянии возрастных особенностей свода черепа на параметры входных огнестрельных переломов н.Н. Дебой
- •Об использовании многослойного пенопласта
- •О целесообразности применения метода замораживания для сохранения препаратов кожи с повреждениями н.Н. Дебой, в.В. Недугова
- •Л и т е р а т у р а
- •Н.Н. Дебой, с.В. Поветкин
- •Л и т е р а т у р а
- •Сроки возникновения и развития гнилостных изменений
- •Л и т е р а т у р а
- •Контроль качества медицинской и психологической помощи при реабилитации больных наркоманией
- •Экспертный анализ при производстве судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел
- •Л и т е р а т у р а
- •Построение системы версий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников с.О. Захаров, в.В. Сергеев, а.А. Тарасов
- •Л и т е р а т у р а
- •Сравнительный анализ заключения трудового договора (контракта) и гражданско-правовых договоров по поводу труда
- •Судебно-медицинская диагностика
- •Особенностей механизма возможных
- •«Хлыстовых» поврежденний шейного отдела позвоночника у живых лиц при отдельных обстоятельствах транспортной травмы
- •С.Н. Куликов, и.А. Шмелев, м.А. Куликов
- •Л и т е р а т у р а
- •Клинико-патоморфологическая конференция в судебно-медицинской практике а.С. Купрюшин
- •К вопросу о происхождении клеток Краевского в печени г.В. Недугов
- •Спорное и бесспорное в современной медицинской деонтологии г.Н. Носачев
- •Л и т е р а т у р а
- •Оценка относимости заключения судебно-медицинского эксперта
- •Л и т е р а т у р а
- •О подготовке врачей в области медицинского права в.В. Сергеев, с.О. Захаров, е.Р. Ильина
- •Л и т е р а т у р а
- •Судебно-медицинская оценка
- •Новое в законодательстве о народных заседателях
- •Л и т е р а т у р а
- •К вопросу о нормативности принципов уголовного процесса а.А. Тарасов, в.Е. Шманатова
- •Защита прав граждан медицинской страховой организацией о.В. Тюмина
- •Определение групповой принадлежности костных фрагментов ускоренным способом л.П. Устинова, в.И. Русакова, г.В. Шкуратенкова
- •К судебно-медицинской диагностике механизма вывихов атланта и.А. Шмелев
- •Л и т е р а т у р а
- •Аспекты моделирования
- •Л и т е р а т у р а
- •Алгоритм и формы взаимодействия
- •Л и т е р а т у р а
Литература
1. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри автомобилей: Дис. ... канд. мед. наук. - Куйбышев, 1987. - 185 с.
2. Великоруссова Т.М. II Судебно-медицинская экспертиза. -1978. -№4.-С. 14-17.
3. Винберг А.И., Мирский Д.Я., Ростов М.Н. Гносеологический, информационный и процессуальный аспекты учения об объекте судебной экспертизы // Вопросы теории и практики судебной экспертизы. - М.: ВНИИСЭ, 1983. - С. 3 -21.
4. Виноградова С.Е. // Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины: Материалы IV Всероссийского съезда судебной медицины. - Владимир, 1996. - С. 119-121.
5. Владимиров-Клячко С.В. // Судебно-медицинская экспертиза. -1964. -№1.-С. 45-47.
6. Джемс-Леви Д.Е. // Физико-технические методы исследования в судебной медицине: Тезисы пленума правления ВНОСМ. - М. - Ставрополь, 1972.-С. 100-101.
7. Загрядская А.П. Определение орудия травмы при судебно-меди-цинском исследовании колото-резаного ранения. - М.: Медицина. -151 с.
8. Заславский Г.И. // Актуальные вопросы судебной медицины. - Вып. III.-Л., 1970. - С. 82-90.
9. Заславский Г.И. // Физико-технические методы исследования в судебной медицине: Тезисы пленума правления ВНОСМ. - М. - Став-ринит,, 1972.-С. 97-98.
10. Заславский I'.И. Соотношение следов и повреждений на одежде и теле при автомобильной травме: Дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1972.
11. Корякин В.Я. Судебно-медицинское исследование повреждений колюще-режущими орудиями. - М.: Медицина, 1975. - 225 с.
12. Кузьмин A.M. II Судебно-медицинская экспертиза. - 1975. - № 1. t . 51-52.
13. Кустанович С.Д. Исследование повреждений одежды в судебно- медицинской практике. - М.: Медицина, 1965. - 217 с.
14. Сборник организационно-методических материалов по судебно-медицинской экспертизе. - М., I960. - С. 109-153.
15. Солохин А. А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. - М.: Медицина, 1968. - 234 с.
16. Судебно-медицинская травматология: Руководство / Под ред. А II. Громова, В.Г. Науменко. - М.: Медицина, 1968. - С. 280-281.
17. Судебно-медицинское исследование трупа / Под ред. А. П. Громова, А.В. Капустина. - М.: Медицина, 1991. - С. 40.
18. Цветков П. П., Максутов И.Х. // Десятая расширенная конференция суд. мед. и криминалистов. - Л., 1958. - № 4. - С. 148.
19. Шалаев Н.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. -1961. - № 4. -С, 27-32.
Трупы как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследования а.П. Ардашкин
Одной из важных проблем теории и практики судебно-медицинской экспертизы является определение причинно-следственных связей и комплексе последовательных событий "предшествующая патология • воздействие факторов внешней среды - расстройство здоровья или смерть". Не будет преувеличением, если отметить, что решение вопросов, в той или иной степени относящихся к этой проблеме, в основном и составляет содержание работы судебно-медицинских экспертов "общего профиля". От их решения в дальнейшем при рассмотрении дел зависит и юридическая квалификация конкретного случая.
Перед судебно-медицинскими экспертами "общего профиля" при определении причинно-следственных связей между перечисленными событиями встают довольно сложные задачи, связанные с ретроспективной оценкой клинических и морфологических проявлений предшествующей патологии (заболевания, травмы) и возникшие в результате воздействия факторов внешней среды (механических, физических, химических и др.). Эти задачи значительно усложняются при наличии у пострадавшего нескольких предшествовавших заболеваний и (или) при воздействии на него нескольких факторов внешней среды (комбинированные травмы), а также при переживаемости внешнего воздействия и в случаях проведения потерпевшему лечебно-диагностических мероприятий. Последние можно также рассматривать как своеобразные факторы внешнего воздействия. В подобных случаях в посттравматическом периоде в связи с компенсаторно-приспособительными реакциями в организме и выполнением лечебно-диагностических мероприятий могут возникать разнообразные функциональные и морфологические изменения, подлежащие экспертному анализу.
Для составления полных и правильных выводов о влиянии предшествующей патологии и проведенных лечебно-диагностических мероприятий на клинические и морфологические проявления у потерпевшего во многих случаях требуются специальные клинические, лабораторные, фармакологические и другие познания, выходящие за рамки специальных необходимых познаний судебно-медицинского эксперта. Это учтено и предполагается методикой судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Так, в п.п. 19-21 "Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью"3 в особо важных или сложных случаях оценку медицинских вмешательств и тяжести нанесения вреда здоровью лицу, страдающему каким-либо заболеванием, предписывается проводить судебно-медицинскими комиссиями с привлечением врачей клинического профиля. На практике до 15-20% судебно-медицинских экспертиз живых лиц выполняется с участием специалистов клинического профиля. Без них не осуществляются судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональной ответственности медицинских работников. Это четко регламентировано "Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ"4, в которой (п. 10) указывается: "Участие нескольких экспертов, при необходимости - различ-
3Здесь и далее указываются "Правила...", утвержденные приказом Минздрава РФ от К) декабря 1УУ6 г. "О введении в практику "Правил производства судебно-медицинских экспсртиз".
4 Утверждена приказом Минздрава РФ от 22.04.1998 г. № 131 "О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы".
ныx специальностей, является обязательным при проведении ...: а) экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения"5.
При первичных судебно-медицинских экспертизах (исследованиях) трупов сложился традиционный методический подход, не предполагающий привлечения специалистов клинического профиля в целях комплексной оценки клинических, морфологических и лабораторных данных. "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа" каких-либо методических указаний и рекомендаций по этому поводу не содержат. Более того, "Правила ..." (п.1.13) в определенной мере ограничивают участие врачей при экспертизе трупа: "Врачи ... могут присутствовать при судебно-медицинской экспертизе трупа с разрешения лица, назначившего экспертизу". Такой подход, по нашему мнению, обусловлен традиционным отнесением трупов к объектам только судебно-медицинской экспертизы (исследования) или патологоанатомического исследования, а установление причин смерти - только к задачам судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии. При этом не учитывается, что лечебно-диагностические мероприятия сами по себе, оказывая "массированное воздействие на регуляторные системы организма" [7], могут вносить значительные изменения в течение болезни или травмы, в их функциональные и морфологические проявления. Такие явления стали обозначаться специальным понятием "лечебный патоморфоз" [З].
В этой связи даже патологоанатомы, постоянно занимающиеся клинико-анатомическим анализом и разрабатывающие его методологию, отмечают, что анализ летальных исходов - сложный познавательный процесс, который не всегда может быть проведен только патологоанатомом и во многих случаях требует комплексной оценки различными специалистами. Так, Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн указывают, что "патологоанатом уже не в состоянии единолично, собственными силами решать многие вопросы прижизненной диагностики, определять адекватность проводившейся терапии, ее роль в судьбе конкретного больного. Для этого требуется коллегиальный разбор с участием многих клиницистов и работников специальных параклинических служб ..." [5]. В руководстве [7], посвященном патологии лечения, также отмечается, что установление особенностей пато- и танатогенеза «возможно лишь при всестороннем обсуждении результатов вскрытия патологоанатомом со всей группой специалистов, имевших прямое или косвенное отношение к лечению, оперативному вмешатель-
5 Это указание считается относимым и к гражданскому производству.
ству (с хирургом, анестезиологом-реаниматологом, перфузиологом, клиническим биохимиком и др.)".
В судебной медицине вопросы взаимоотношения предшествующей патологии и воздействия факторов внешней среды на организм, в том числе лечебно-диагностических мероприятий, до настоящего времени изучены недостаточно. Несмотря на сложность и многогранность этой проблемы, ей посвящено ограниченное количество работ [1, 4, 6]. Вместе с тем разрешать вопросы пато- и танатогенеза у лиц с предшествующей патологией и проводившимся лечением судебно-медицинским экспертам приходится достаточно часто. Так, в 1997-1999 гг. в Самарском областном бюро судебно-медицинской экспертизы первичные судебно-медицинские экспертизы (исследования) трупов после стационарного лечения по поводу внешних воздействий (травмы, отравления) проводились в 3789 случаях, что составило 10,9% от числа всех экспертиз и исследований трупов.
В большинстве подобных случаев требуется проведение анализа предшествующих лечебно-диагностических мероприятий в целях выяснения их роли и месте в причинно-следственной цепи пато- и танатогенеза с участием специалистов смежных медицинских специальностей. Однако в практике производства первичных судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов специалисты клинического профиля для решения подобных вопросов привлекаются исключительно редко. К сожалению, посмертные эпикризы, составляемые лечащими врачами, очень часто должного клинического анализа не содержат, а ограничиваются указанием на срок пребывания больного в стационаре, обобщением проведенного лечения и "диагнозом на секцию".
Несомненно, такое положение служит причиной экспертных ошибок при определении роли предшествующей патологии, травмирующих факторов и лечебно-диагностических мероприятий в наступлении смерти, а также негативно отражается на профессиональном кругозоре судебно-медицинских экспертов. Подтверждением этому могут служить не только ошибки экспертов, выявляемые в конкретных случаях, но и анализ статистических данных о расхождении клинических и судебно-медицинских диагнозов. Так, в 1997-1999 гг. судебно-медицинскими экспертами среди 3789 случаев смерти в стационарах расхождение диагнозов по основному заболеванию установлено в 229 наблюдениях, что составляет только 6%.
При патолого-анатомических исследованиях расхождения диагнозов устанавливаются гораздо чаще. Так, по данным объединенной прозектуры Самарской городской больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, в
1999 г. расхождения по основному диагнозу отмечены в 12%; в специальной литературе указываются и более высокие цифры - 16-18% [2].
Различия между судебно-медицинскими и патолого-анатомическими данными, на наш взгляд, объясняются не частым установлением расхождений диагнозов патологоанатомами, а редким установлением расхождений диагнозов судебно-медицинскими экспертами. Об этом свидетельствует тот факт, что некоторые судебно-медицинские эксперты при достаточно большом количестве исследований трупов из лечебных учреждений расхождений диагнозов вообще не выявляют. Наряду с этим нами отмечено, что судебно-медицинские эксперты, работающие и тесном контакте со специалистами клинического профиля, констатируют расхождения клинических и судебно-медицинских диагнозов достаточно часто - до 15- 25% случаев и более.
Подтверждением нашей точки зрения о неоправданно малом количестве выявляемых судебно-медицинскими экспертами расхождений служит и то, что судебно-медицинским исследованиям чаще, чем патологоанатомическим подлежат трупы умерших людей, у которых клиническая диагностика при жизни была более затруднительной (например, в случаях кратковременного пребывания в лечебных учреждениях, при сочетанных и комбинированных травмах). При этом закономерно следует ожидать более частого несовпа-дения клинического и судебно-медицинского диагноза, чем клинического и патолого-анатомического. Но, как отмечено выше, этого не наблюдается.
Привлечение специалистов клинического профиля для танатологического анализа при первичных экспертизах (исследованиях) трупов оправданно не только тогда, когда смерти предшествовало стационарное лечение. Это, по нашим представлениям, целесообразно и в ряде других случаев, например, когда непосредственная причина смерти установлена, но необходимо выяснить фактор(ы), вызвавшие беспомощные состояния (потеря водителем контроля за управлением транспор-11Н.1М средством, утопление без явных "факторов риска" и т.п.).
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Трупы при проведении первичных судебно-медицинских экспертиз (исследований) в случаях предшествовавшего лечения могут и должны рассматриваться не только как судебно-медицинские объекты, но и как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследований.
2. Требуется организационная и методическая разработка вопросов проведения первичной судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов в случаях предшествующей патологии и предшествовавшего
проведения лечебно-диагностических мероприятий в целях определения показаний и условий для комплексного анализа летальных случаев.
3. Методика комплексного судебно-медицинского и клинического анализа должна быть отражена в "Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа".
4. Программы последипломной подготовки судебно-медицинских экспертов должны содержать методические вопросы проведения анализа летальных случаев.