Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ности, кормлении грудью, у детей до 1 года, при повышенной чувствительнос ти к ЛС данной группы, а также после операций на желудке и кишечнике (та ких как пилоропластика и наложение кишечного анастомоза), поскольку энер гичные мышечные сокращения препят ствуют заживлению швов.

Взаимодействия

Метоклопрамид усиливает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацета мола, этанола, диазепама, солей лития, леводопы, ампициллина, тетрациклина, пропранолола, уменьшает всасывание дигоксина и циметидина, усиливает дей ствие этанола и снотворных на ЦНС, по вышает эффективность терапии Н2 гис таминоблокаторами. Нейролептики по вышают риск возникновения экстрапи рамидных расстройств под действием метоклопрамида. Метоклопрамид нель зя применять вместе с противопаркинсо ническими ЛС.

Антисекреторные ЛС (Н2 гистаминоб локаторы) и антациды снижают биодос тупность домперидона, а М холинолити ки — уменьшают его влияние на эвакуа торную функцию желудка и перисталь тику кишечника.

Побочные эффекты

ЛС данной группы обычно хорошо пере носятся. В некоторых случаях, особенно при использовании метоклопрамида, возможны нежелательные эффекты со стороны ЦНС: головная боль, головокру жение, утомляемость, сонливость, беспо койство, растерянность, страх, депрес сия, шум в ушах. Со стороны ЖКТ описа ны сухость во рту, жажда, желудочная колика, запор или диарея. У отдельных

больных встречаются агранулоцитоз, ал лергические реакции (сыпь, зуд, крапив ница). Метоклопрамид, блокируя дофа миновые рецепторы в ЦНС, даже при од нократном применении иногда может вы зывать экстрапирамидные расстройства у детей и лиц молодого возраста — ги перкинето дистонические явления (мы шечный гипертонус, спазм лицевой и экстраокулярной мускулатуры, тризм, спастическая кривошея, опистотонус, высовывание языка, бульбарный тип ре чи, гиперкинезы), которые самостоятель но проходят после отмены ЛС. У пожи лых людей при длительном применении метоклопрамида эктрапирамидные на рушения проявляются симптомами пар кинсонизма (мышечная ригидность, дро жание, дискинез). Экстрапирамидные расстройства могут возникать и при пе редозировке домперидона. Метоклопра мид, стимулируя секрецию альдостеро на, способствует задержке натрия, воз никновению отеков и выведению калия. Домперидон, а также метоклопрамид и остальные блокаторы дофаминовых ре цепторов стимулируют выделение про лактина гипофизом и в редких случаях вызывают повышение уровня пролакти на в плазме крови, галакторею, гинекома стию, нарушение менструального цикла.

Литература

1.Легеза В.И., Шагоян М.Г., Фуксон В.И. Использование противорвотных средств при химиотерапии онкологи! ческих больных. Вопр. онкол. № 9; 1987; с. 3—9.

2.Рабухина Н.А. Рентгенологическое ис! следование желудочно!кишечного тракта с применением фармакологи! ческих препаратов. М., 1971.

3.Рысс Е.С., Фишзон!Рысс Ю.И. Циза! прид и другие прокинетические сред!

66

Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно1кишечного тракта

ства в лечении гастроэнтерологичес! ких заболеваний. Терапевт. архив. № 2, 1995; с. 58—61.

4.Современные методы исследований в гастроэнтерологии. Под ред. В.Х. Ва! силенко. М., 1971; с. 269—295.

5.Хаджамирова В.С., Фомина И.Г., Лид! ский П.И. Лечение метоклопрамидом (реглан) диспепсии у больных ин! фарктом миокарда и недостаточно! стью сердца. Клин. мед. № 6, 1980; с. 27—30.

6.Шептулин А.А., Мурадов Н.Н. Новый прокинетический препарат циса! прид: фармакологические свойства и возможности клинического примене! ния. Клин. мед. № 7, 1997; с. 53—56.

7.Шептулин А.А. Прокинетический препарат мотилиум. Клин. мед. № 11, 1997; с. 48—50.

8.Фролькис А.В. Прокинетические сред! ства (прокинетики) в лечении мотор!

ных расстройств желудочно!кишеч! ного тракта. Терапевт. архив. № 2, 1998; с. 69—72.

9.Brogden R., Carmine A., Heel R. et al. Domperidone. A review of its pharmaco! logical activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an antiemetic. Drugs. 1982; v. 24: p. 360—400.

10.Coordinax (Cisapride). An original oesophageal, gastric and intestinal pro! kinetics. Janssen Pharmaceutica, 1988; p. 1—31.

11.Corsetti M., Tack J. Tegaserod: a new 5! HT4 agonist in the treatment of irritable bowel syndrome. Expert Opin. Pharma! cother. №. 8, 2002; v. 3; p. 1211—1218.

12.Galligan J.J. Motility and pharmacologic therapies. Schuster Atlas of Gastro!intes! tinal Motility in Health and Disease. Ed. M.M. Schuster, M.D. Crowell. K.L. Koch. London. 2002; p. 399—411.

67

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

Указатель описаний ЛС

Препараты панкреатических ферментов:

Панкреатин	873
Мезим форте	844
Мезим форте 10000	845
Панкреатин/желчи
компоненты/
гемицеллюлаза
Фестал	956
Панкреатин
в микрогранулированной
форме, покрытый
энтеросолюбильной
оболочкой

Препараты пищеварительные ферментов различного происхождения:

Нигедаза

Ораза

Солизим

Препараты протеолитических ферментов желудка:

Абомин

Бетаин,пепсин

Желудка слизистой свиней экстракт

Желудочный сок

Пепсин

В работе органов пищеварения важную роль игра ют ферменты, действующие на различных уров нях (желудок, двенадцатиперстная, тощая и под вздошная кишки). При хроническом атрофичес ком гастрите наблюдается ферментная недоста точность желудка, возникающая обычно позднее, чем недостаточность продукции HCl. В большин стве случаев она носит стойкий характер, требует заместительной терапии различными ЛС, содер

жащими протеолитические ферменты желудоч ного сока.

Поджелудочная железа производит много численные ферменты: а) протеолитические (трипсин, химотрипсин, эластаза и карбокси пептидаза), обеспечивающие расщепление белков до аминокислот; б) липолитические (ли паза, колипаза), расщепляющие нейтральный жир на жирные кислоты и глицерин; в) амила за, гидролизирущая крахмал. Все они активны только в щелочной среде (в кишечном соке со держится гидрокарбонат натрия). Нарушение продукции ферментов может быть тотальным, но возможна и его диссоциация, когда степень снижения продукции отдельных ферментов неодинакова. При недостаточности внешнесе креторной функции поджелудочной железы проводят заместительную ферментную тера пию.

Во многих случаях недостаток панкреатических ферментов сопровождается нарушением желче отделения. Таким больным рационально назначе ние комбинированных ферментных ЛС, содержа щих желчь.

Ферменты желудка

К препаратам ферментов желудка относятся сок желудочный натуральный (рН = 0,8—1,2), пепсин, ацидин пепсин, пепсидил и абомин. Пепсин при

68

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

меняется в 1—3% растворе соляной кис лоты. Ацидин пепсин содержит пепсин и ацидин, из которого в воде образуется HCl. Пепсидил содержит протеолитиче ские ферменты желудочного сока в со ляной кислоте.

Механизм действия

Протеолиз белков пищи до уровня по липептидов, частично аминокислот.

Место в терапии

Показания: хроническая недостаточ ность (хронический атрофический гас трит) и острые расстройства желудоч ной секреции (острый гастрит).

Противопоказания

К противопоказаниям относится индиви дуальная непереносимость, а также дет ский возраст до 1 года (кроме абомина). Это связано с тем, что пепсин активен только при низких значениях рН (1,5—4), а у грудных детей рН = 3,8—5,8. В этих ус ловиях (при рН 4) активен только абомин.

Побочные эффекты

Не установлены.

Взаимодействие

Пепсин разрушается под действием спирта, оснований (антацидов), танина.

Ферменты поджелудочной железы

К препаратам ферментов поджелудоч ной железы относятся панкреатин (со держащий трипсин и амилазу) и другие ЛС, содержащие трипсин или протеазу, а также амилазу и липазу.

Механизм действия

Трипсин и протеаза в тонкой кишке рас щепляют белки с образованием поли пептидов и свободных аминокислот, амилаза гидролизует крахмал (в усло виях щелочной среды при участии нор мальной кишечной микрофлоры) до декстринов и сахаров, липаза расщеп ляет нейтральный жир до глицерина и жирных кислот.

Фармакокинетика

Панкреатические ферменты не всасыва ются из ЖКТ и поэтому не обнаружива ются в системном кровотоке. Поскольку ферменты являются белками, они инак тивируются в процессе гидролиза и пе ревариваются. Частично это происходит еще в кислой среде желудка, поэтому не весь препарат достигает своего места действия — тонкой кишки, что приводит к снижению клинической эффективнос ти экзогенных ферментов. Обычные фер ментные препараты распадаются на час тицы относительно большого и неодина кового размера, которые могут неравно

69

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

мерно смешиваться с пищей, что также снижает эффективность этих ЛС.

Повышению их эффективности спо собствует применение ферментов в спе циально разработанной лекарственной форме: желатиновых капсулах, содер жащих микрогранулы, в кишечнорас творимых оболочках. Плотная желати новая капсула содержит множество ми кротаблеток, каждая из которых покры та так называемой энтеросолюбильной оболочкой, растворяющейся только в слабокислой среде двенадцатиперстной кишки. Эта оболочка предотвращает инактивацию ферментов соляной кисло той желудочного сока. Когда желатино вая капсула растворяется, микрограну лы гомогенно смешиваются с химусом и переходят в двенадцатиперстную киш ку. Резистентное к желудочному соку покрытие микрогранул быстро раство ряется в среде с рН выше 6, обеспечивая быстрое и полное высвобождение актив ных ферментов (в течение 30 мин высво бождается уже 50% ферментов, содер жащихся в микрогранулах), что обеспе чивает эффективное переваривание пи щи. В экспериментальных исследовани ях при физиологической температуре плотная желатиновая оболочка капсул растворялась в течение 1 мин в среде, моделирующей желудочный сок, содер жащий пепсин. В то же время оболочка, покрывающая микрогранулы, была пол ностью устойчива к действию 0,1 H рас твора HCl в течение 2 ч, что достаточно для перехода химуса из желудка в две надцатиперстную кишку. В среде с pH 6,0 высвобождение ферментов из микро гранул начиналось приблизительно че рез 15 мин и достигало максимального уровня (97%) через 30 мин, демонстри руя таким образом почти 100% интести нальную биодоступность и быстрое до стижение высокого уровня панкреати ческих ферментов.

Небольшая часть не подвергшихся ги дролизу ферментов выделяется с калом в неизмененном виде.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Ферментные препараты являются ЛС заместительной терапии и показаны больным с нарушением пищеварения в результате экзокринной недостаточ ности поджелудочной железы, в частно сти вследствие следующих заболеваний:

2хронического панкреатита;

2кистозного фиброза (муковисцидоза);

2состояния после панкреатэктомии;

2состояния после наложения желудоч но кишечного анастомоза;

2хронических заболеваний желчных путей;

2обструкции протоков поджелудочной железы или желчевыводящих путей.

При заболеваниях и недостаточности поджелудочной железы процесс пище варения поддерживается путем эффек тивной компенсации ее экзокринной функции. При катаболическом характе ре метаболизма удается добиться улуч шения, а также устранения вторичных нарушений пищеварения, таких как ме теоризм и стеаторея.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями являются повы шенная чувствительность к компонен там ЛС и острый панкреатит.

Доза вводимого ЛС зависит от степени недостаточности поджелудочной железы. Она может быть увеличена только под кон тролем врача с целью улучшения симпто матики (уменьшения стеатореи, абдоми

70

			Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
	нальной боли). Не следует превышать		медленного типа, в том числе со сторо
	ежедневную дозу ферментов в 15 000—		ны ЖКТ.
	20000 ЕД липазы на 1 кг массы тела.		У некоторых больных муковисцидозом
	Капсулы следует распределять в тече		после приема больших доз панкреатина
	ние дня, проглатывать целиком, не разже		наблюдалось образование стриктур в
	вывая, во время приема пищи, желатель		илеоцекальном отделе, в восходящей
	но запивая большим количеством неще		кишке и тонкокишечная непроходи
	лочной жидкости (например, фруктовыми		мость. Поэтому при появлении симптома
	соками). Чтобы облегчить проглатывание,		тики, схожей с симптоматикой кишечной
	особенно у больных после гастрэктомии,		непроходимости, следует учитывать воз
	можно раскрыть капсулу и проглотить ее		можность наличия стриктур кишечника.
	содержимое, не разжевывая, так как ак		Также существует опасность развития
	тивные ферменты при высвобождении в		тяжелых запоров при передозировке ЛС
	полости рта могут привести к раздраже		у детей.
	нию слизистой оболочки и инактивиро		Капсулы панкреатина не содержат
	ваться при последующем проглатывании.		компонентов, вызывающих отравления.
	Не существует ограничений для при
	менения панкреатина в любой лекарст
	венной форме у беременных женщин
			Взаимодействие
	и кормящих матерей.
			При одновременном применении пан
	Побочные эффекты		креатина с препаратами железа возмож
			но снижение всасывания последнего. Од
	В отдельных случаях, особенно при не
			новременное применение антацидных
	переносимости лактозы и гиперчувст		ЛС, содержащих кальция карбонат или
	вительности к свинине, после приема		магния гидроксид, может привести к
	ЛС описаны аллергические реакции не		снижению эффективности панкреатина.

Комбинированные желчесодержащие ферментные

препараты

В состав этих ЛС входит экстракт желчи крупного рогатого скота. Другими компо нентами могут быть ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки (пепсин, панкреатин, трипсин, протеаза, амилаза, липаза), а также целлюлаза или гемицеллюлаза.

Механизм действия

Комбинированные ЛС. Входящие в их состав пищеварительные ферменты об

легчают переваривание белков, жиров, углеводов. ЛС также стимулируют вы деление собственных ферментов под желудочной железы, желудка и тонкой кишки, секрецию желчи. Экстракт желчи обладает холеретическим дейст вием, способствует эмульгированию жиров, увеличивает активность липа зы, улучшает всасывание жиров и жи рорастворимых витаминов (А, D, Е и К). Ферменты целлюлаза и гемицеллюлаза способствуют расщеплению раститель ной клетчатки.

71

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Показания: заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы, печени, дискине зии желчного пузыря (при хронических воспалительно дистрофических заболе ваниях этих органов, состояниях после ре зекции или облучения, в пожилом возрас те); для улучшения переваривания пищи улиц с нормальной функцией ЖКТ в слу чае погрешностей в питании (употребление чрезмерного количества жиров, большого объема пищи, нерегулярное питание), при нарушениях жевательной функции (в том числе при привыкании к искусственной че люсти), малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации, в период реа билитации после тяжелых заболеваний; подготовка к рентгенологическому иссле дованию органов брюшной полости.

ходимость; повышенная чувствительность к ЛС, содержащим пищеварительные ферменты животного происхождения.

Возможно применение при беременно сти и в период лактации (грудного вскармливания) по показаниям.

Побочные эффекты

2 Со стороны пищеварительной системы: редко, при приеме высоких доз — диарея, тошнота, боли в животе. Нарушения пи щеварения могут возникать у пациентов с повышенной чувствительностью к пан креатину, у больных с мекониевым илеу сом или резекцией кишечника в анамнезе.

2При применении панкреатина в высо ких дозах в отдельных случаях воз можно возникновение раздражения кожи в перианальной области.

2Аллергические реакции: покраснение кожи, чиханье, слезотечение.

	Противопоказания		Взаимодействие
	и предостережения
			Возможно применение для повышения
	Острый панкреатит; хронический панкре
			абсорбции некоторых ЛС (ПАСК, суль
	атит в фазе обострения; тяжелые заболе		фонамиды, антибиотики). Следует учи
	вания печени с высоким уровнем билиру		тывать, что при высокой активности ли
	бина в крови; механическая желтуха; эм		пазы повышается вероятность развития
	пиема желчного пузыря; кишечная непро		тяжелых запоров у детей.

Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения

	В эту группу входят ЛС различного про	в прекращении стеатореи, нормализа
	исхождения и состава (табл. 6.1).	ции содержания общих липидов и ли
		пазной активности сыворотки крови,
	Механизм действия	способствуют прекращению поноса и
		увеличению массы тела. Отсутствие
	Липолитические ферменты гидроли
		желчных кислот не является препят
	зуют пищевые жиры, что проявляется	ствием для проявления липолитичес

72

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

Таблица 6.1 Характеристика ферментных препаратов

Препараты	Состав,	Фармакологические
	происхождение	эффекты
Ораза	Протеолитические, амилолитические и липолитические	Расщепление белков,
	ферменты (амилаза, мальтаза, протеаза, липаза)	жиров и крахмала
	из культуры гриба Aspergillus oryzae
Солизим	Смесь липолитических ферментов, получаемых	Расщепление жиров
	из Penicillium solitum
Нигедаза	Липолитический фермент, выделяемый из семян	Расщепление жиров
	чернушки дамасской (Nigella damascena).

кой активности этих ЛС. Протеолити ческие и амилолитические ферменты расщепляют белки и крахмал соответ ственно. Улучшение пищеварения приводит к уменьшению метеоризма и болей в животе.

Побочные эффекты

Иногда отмечаются боли в животе, а так же усиление поноса у лиц, страдающих диареей.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Показания: расстройства пищеварения, вызванные снижением внешнесекретор ной функции поджелудочной железы, в том числе при хроническом панкреати те, а также недостаточность пищеваре ния, обусловленная хроническими забо леваниями ЖКТ (атрофический гастрит, энтериты, колиты, гепатиты, холецисти ты) и состоянием после операции на под желудочной железе, кишечнике, желч ном пузыре.

Противопоказания

Не установлены.

Взаимодействие

Не описано.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Охлобыстин Ф.В., Баяр маа Н. Эффективность микрокапсули рованных ферментов, покрытых энет росолюбильной оболочкой, при хрониче ском панкретаите. Клинич. Перспек тивы гастроэнт., гепатолог. 2001; № 5, с. 15—19.

2.Kahl S., Malferteiner P. Pancreatitis and pancreatic insufficiency. In: Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. by M.J.G.Farthing, A.B.Ballinger. Martin Dunitz, 2001; p. 221—324.

73

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Применение Фестала при нарушениях процессов пищеварения*

Нарушения процессов всасывания (маль абсорбция) и переваривания (мальдигес тия) являются наиболее распространен ными гастроэнтерологическими синдро мами. Часто они обусловлены недостаточ ной продукцией пищеварительных фер ментов или снижением их активности, по этому ферментные препараты в данной ситуации играют роль заместительной терапии и являются основным методом лечения, особенно при невозможности ус транения причин их развития.

Все ферментные препараты готовят на основе панкреатина, который содержит липазу, амилазу и протеазы. Особой попу лярностью и у врачей, и у потребителей пользуется Фестал, содержащий, наряду с ферментами поджелудочной железы, желчные кислоты и гемицеллюлозу.

Высокая концентрация пищевари тельных панкреатических ферментов способствует конечному гидролизу бел ков, жиров, углеводов, что в свою оче редь вызывает их более полное всасыва ние в тонком кишечнике. Входящий в со став Фестала экстракт желчи оказывает холеретическое действие, увеличивает активность липазы, способствует эмуль гированию жиров и улучшает всасыва ние животной пищи и жирорастворимых витаминов. Другой компонент препарата

— гемицеллюлаза — расщепляет поли сахариды и обеспечивает максимальное переваривание растительной пищи. Улучшение гидролиза основных пище вых веществ приводит к нормализации микрофлоры в кишечнике, уменьшению дисбактериоза и раздражения слизис той оболочки толстой кишки. Этим обус ловлено профилактическое и терапев

* Автор ст. Е.А. Ушкалова

тическое действие препарата при поно сах, вздутии живота, абдоминальном синдроме.

Фестал также способствует усилению секреции эндогенных ферментов подже лудочной железы, желудка, тонкого ки шечника, что обусловливает его приме нение у больных с расстройствами желу дочной секреции (гипо и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). Он широко исполь зуется при состояниях, сопровождаю щихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. При заболеваниях поджелудочной железы Фестал компенсирует недоста точность ее внешнесекреторной функ ции и способствует улучшению процес сов пищеварения и функционального со стояния.

Повышение сократительной функции желчного пузыря под влиянием препа рата обеспечивает успех его применения у больных с гипомоторной гипокинезией или дискинезией желчевыводящих пу тей. Усиление моторики кишечника так же способствует разрешению имеющих ся у больных запоров.

Фестал находит применение при функ циональных нарушениях желудочно ки шечного тракта, которые в последнее время привлекают все большее внимание специалистов здравоохранения. Он так же облегчает симптомы нарушения пи щеварения у пациентов с нарушениями жевательной функции и у длительно им мобилизированных больных. Устранение метеоризма под влиянием препарата яв ляется основанием для его назначения пациентам, готовящимся к рентгенологи ческому и ультразвуковому исследова нию органов брюшной полости.

74

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

Нарушения переваривания и всасы вания играют важную роль и в патоге незе заболеваний, не относящихся к бо лезням желудочно кишечного тракта, поэтому Фестал часто включают и в их комплексную терапию. К их числу от носятся, например, зудящие дерматозы

идругие аллергические заболевания. Благоприятное влияние на функции

желудочно кишечного тракта и от

личная переносимость обусловлива ют применение Фестала не только больными, но и здоровыми людьми. Он позволяет успешно купировать диспептические симптомы, развива ющиеся после переедания или на фо не погрешностей в диете. Высокая бе зопасность препарата позволяет ре комендовать его даже беременным женщинам.

75