Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

Указатель описаний ЛС

Аналоги нуклеотидов:
Ламивудин	796
Рибавирин	912
Вакцины:
Вакцина для профилактики
гепатита А
Вакцина для профилактики
гепатита В
Вакцина против гепатита В
рекомбинантная дрожжевая
жидкая	746
Иммуноглобулины:
Иммуноглобулин против
гепатита B человека	773
Интерфероны:
α$интерферон
Пег$интерферон α$2а
Пегасис	882
Рекомбинантный
интерферон α$2а
Роферон А	919
Производные амантана
Амантадин	711

В настоящей главе представлены используемые для лечения вирусных гепатитов ЛС как непо средственно подавляющие репликацию вирусно го генома (рибавирин, ламивудин), так и препят ствующие проникновению вируса в клетку и спо собствующие лизису инфицированных гепатоци тов (α интерферон).

α интерфероны

Механизм действия

В организме человека α интерферон продуциру ется моноцитами/макрофагами, нейтрофилами и В лимфоцитами. Вирусная инфекция способству ет индукции синтеза α интерферона. Биологичес кие эффекты α интерферона включают противо вирусное, антипролиферативное действие, увели чение экспрессии молекул МНС I и II классов на поверхности клеток мишеней, активацию цито токсических и NK лимфоцитов, макрофагов, тор можение ангиогенеза. Противовирусное действие α интерферона связывают с его способностью по

	Римантадин	давлять транскрипцию и трансляцию вирусного
		генома. Этот эффект реализуется путем актива
		ции 2’5’ олигоаденилатсинтетазы (активирует эн
		донуклеазу, разрушающую вирусную РНК) и Р1
		киназы (активирует ингибитор трансляции). По
		мимо этого α интерферон препятствует проникно
		вению вируса через клеточную мембрану, перево
		дя клетку в “противовирусное состояние”. Оказы
		вает также модулирующее действие на синтез ря
		да онкогенов, что ведет к предотвращению нео
		пластической трансформации клеток и подавле
		нию опухолевого роста.
		Идентифицировано около 18 подвидов α интер
		ферона, однако с практической точки зрения обыч
		но выделяют лейкоцитарный и рекомбинатный
		интерфероны. Среди рекомбинантных интерферо

96

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

нов наибольшее коммерческое распрост ранение получили α 2а и α 2b интерфе роны. Имеется точка зрения о большей частоте продукции нейтрализующих ан тител к рекомбинантным интерферо нам, снижающих их клиническую эф фективность, которая, однако, представ ляется спорной.

Фармакокинетика

При внутримышечном введении ско рость абсорбции из места введения не равномерна. Время достижения Cmax в плазме составляет 4—8 ч. В системном кровотоке распространяется 70% вве денной дозы. Т1/2 — 4—12 ч (зависит от вариабельности абсорбции). Механизмы клиренса α интерферона у человека окончательно не установлены. Полагают, что интерфероны выводятся главным об разом почками (70—80% дозы). Оставша яся часть может элиминироваться путем связывания с интерфероновыми рецеп торами и неспецифического метаболиз ма в печени (см. табл. 11. 1).

Ежедневные измерения сывороточной концентрации вируса позволили оценить кинетику элиминации HCV in vivo. Ви русная нагрузка снижается в два этапа. На первой стадии, наблюдающейся не посредственно после введения α интер ферона, спустя 9 часов концентрация ви руса быстро падает; этот этап отражает, по видимому, как подавление реплика ции HCV, так и предотвращение его про никновения в неинфицированные гепа тоциты. Через 24—48 ч снижение вирус

ной нагрузки замедляется. На второй стадии, дебют которой приходится на 2—14 й день лечения, сывороточная концентрация вируса снова быстро сни жается, что может быть обусловлено ги белью инфицированных клеток.

Пегилирование α интерферона осу ществляется путем ковалентного присо единения молекулы полиэтиленгликоля. По сравнению с немодифицированным α интерфероном пегилированные ин терфероны (пег интерфероны) характе ризуются замедленной абсорбцией с ме ста введения, сниженным клиренсом и меньшей иммуногенностью в сочетании с удобством применения — 1 раз в неделю. На фармацевтическом рынке в настоя щее время имеются два типа пег интер феронов: Пег (40kDa) α2а и Пег (12kDa) α2b. В то время как Пег (12kDa) 2b ин терферон соединен с небольшой линей ной молекулой, Пег (40kDa) α2а интер ферон связан с крупной разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, что и обусловливает существенные различия

вих метаболизме (см. табл. 11. 2). Сывороточная концентрация Пег

(12kDa) α2b интерферона достигает мак симума через 8—12 ч после введения, максимальная концентрация поддержи вается на протяжении 48—72 ч; время по лужизни составляет 54 ч. Пег (40kDa) α2а интерферон достигает постоянной кон центрации через 3—8 ч после инъекции, но всасывание препарата с места введе ния сохраняется на стабильном уровне до 80 ч. Почечный клиренс Пег (40kDa) α2а интерферона замедлен приблизительно в 100 раз по сравнению с обычным интерфе

Таблица 11.1 Основные показатели фармакокинетики α интерферона

Время достижения CmaХ	4—8 ч
Длительность Cmax	10 ч
T1/2	4—12 ч
Экскреция с мочой	70—80%
Ср. клиренс	230 мл/ч/кг

97

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Таблица 11.2 Сравнительная фармакокинетическая характеристика Пег интерферонов

Показатель	Пег (12kDa) α2b интерферон	Пег (40kDa) α2a интерферон
Ср. клиренс, мл/ч/кг	22	1,5
Период полувыведения,ч	40	88
Длительность Cmax, ч	48	78

роном α2а. Полная абсорбция Пег (40kDa) α2а интерферона и поддержание проти вовирусной концентрации осуществляет ся в течение более 1 недели (168 ч).

Противовирусная активность пег интер феронов напрямую связана с их фармако кинетикой. В отличие от обычного α интер ферона начальная стадия снижения ви русной нагрузки менее выражена, однако при повторном введении препарата кон центрация HCV в сыворотке уменьшается более чем у 90% пациентов. Следует учи тывать, что в последние годы получены до казательства связи первичного снижения вирусной нагрузки с чувствительностью к α интерферону. Так, у 68% инфицирован ных HCV 1b пациентов со снижением кон центрации вируса > 0,5 log через 24 ч после первой инъекции α интерферона через 3месяца отмечена элиминация HCV РНК. Более того, обнаружена связь первичной реакции на α интерферон с вероятностью стойкого вирусологического ответа.

Место в терапии вирусных гепатитов

К показаниям относят:

2хроническую HBV и HCV инфекцию на доцирротической стадии и на ста дии компенсированного цирроза;

2острый гепатит С, учитывая высокую частоту хронизации.

Вкачестве прогностических факторов хорошего ответа на данное ЛС при хро ническом гепатите В называются:

2 низкая вирусная нагрузка (<100 пг/дл);

2высокая активность АЛТ;

2инфицирование во взрослом возрасте и/или острый гепатит в анамнезе;

2отсутствие цирроза;

2неазиатская этническая принадлеж ность.

По результатам двух метаанализов нор мализация АЛТ, исчезновение HBV ДНК (и сероконверсия по HВeAg у больных, ин фицированных “диким” вирусом) и умень шение индекса гистологической активнос ти в совокупности сохранялись у 25—40% больных через 6—18 месяцев после окон чания лечения. Эффективность лечения ниже у HВeAg негативных пациентов.

К прогностическим факторам хороше го ответа на ЛС при хроническом гепати те С относятся:

2молодой возраст;

2женский пол;

2низкая вирусая нагрузка до лечения (< 2 млн. копий /мл);

2любой генотип HCV, кроме 1b;

2отсутствие цирроза;

2низкий уровень сывороточного ферри тина и железа в печени.

При монотерапии у больных HCV ин фекцией с генотипом 1b первичный по ложительный ответ на интерфероноте рапию (нормализация АЛТ, исчезнове ние сывороточной HCV РНК и уменьше ние гистологической активности) отме чается у 30% пациентов, с другими гено типами — у 60—70%. Стойкий ответ при

98

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

генотипе 1 — у 8—10%, при генотипах 2 и 3 — приблизительно у 30%.

Элиминация HDV РНК достигается ме нее чем у 10% больных, однако у боль шинства удается достичь значительного снижения или нормализации уровня трансаминаз, а также уменьшения гисто логических признаков воспаления и фиб розных изменений ткани печени. Частота рецидивов после окончания лечения по некоторым данным превышает 90%.

Показанием к назначению пег интер феронов является хронический гепатит С (в том числе формы, резистентные к лечению обычным α интерфероном). Проводятся клинические исследования эффективности пег интерферонов при хроническом гепатите В.

По данным рандомизированных кон тролированных исследований доля боль ных с устойчивым вирусологическим от ветом среди пациентов с генотипом HCV 2/3 во всех группах сравнения была в 2— 3 раза выше, чем среди больных, инфици рованных HCV 1b (14—28% и 45—49% со ответственно). При сравнении с обычны ми α интерферонами установлена при близительно в 2 раза более высокая час тота устойчивого вирусологического от вета при применении пег интерферонов. Результаты комбинированной терапии (см. “Рибавирин”).

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелые забо левания сердца, выраженные нарушения функции печени (декомпенсированный цирроз), почек или системы кроветворе ния, эпилепсия и другие нарушения функции ЦНС; беременность и лактация.

Побочные эффекты

Наблюдаются часто: лихорадка, озноб, слабость, головная, мышечная и сустав ная боль (они обычно наиболее выраже ны после первых инъекций, затем уменьшаются или исчезают).

Наблюдаются относительно редко:

слабость, потливость, тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений, су хость во рту, потеря массы тела, диарея, боль в животе, запоры, метеоризм, уси ленная перистальтика, изжога, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцито пения, повышение трансаминаз, ка шель, одышка, головокружение, расст ройства зрения, ишемическая ретино патия, депрессия, сонливость, ажита ция, бессоница, нарушения сознания, кожная сыпь.

Особого внимания врача заслужива ют: 1) прогрессирующая цитопения (развивается преимущественно у больных циррозом; обычно требует снижения дозы или временной отмены ЛС); 2) депрессивные состояния (в редких случаях возможны суицидаль ные попытки).

Переносимость пег интерферонов со поставима с таковой обычных α интер феронов. В ряде исследований отмече на несколько более высокая частота нейтропении при лечении пег интер феронами.

Взаимодействия

Нарушает метаболизм пропранолола, диазепама, теофиллина, варфарина, фе нитоина, циметидина.

99

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аналоги нуклеотидов

Рибавирин

Механизм действия

В клетках превращается в моно и три фосфаты. Рибамидил 5’ монофосфат

конкурентно ингибирует дегидрогеназу инозинмонофосфата и подавляет син тез вирусных ДНК и РНК. Монотерапия рибавирином не приводит к стойкой эли минации HCV РНК.

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро и почти полно стью всасывается. Биодоступность состав ляет 45—65%. Не связывается с белками крови. Метаболизируется путем фосфори лирования с образованием активных про изводных. Инактивация осуществляется дерибозилированием с последующим гид ролизом. Выводится с мочой в форме мета болитов и в неизмененном виде.

Место в терапии вирусных гепатитов

Хронический гепатит С (только в ком бинации с α интерфероном: монотера пия рибавирином, как правило, неэф фективна).

Комбинированная терапия α интерфе роном и рибавирином характеризуется существенно более высокой эффективно стью по сравнению с монотерапией α ин терфероном и ведет к стойкому исчезно вению сывороточной HCV РНК у 40— 49% больных. При инфицировании гено типом 1b частота элиминации вируса со ставляет 29—34%. При оценке эффек тивности терапии большое значение при

дается соблюдению пациентом предписа ний врача на протяжении всего курса ле чения. Так, по данным одного исследова ния, у больных, получивших ≥ 80% α ин терферона и ≥ 80% доз рибавирина в те чение ≥80% из 48 недель лечения, стойкое исчезновение вирусной РНК наблюда лось у 42% больных с генотипом HCV 1b и

у91% с генотипом HCV 2/3.

Еще большей эффективности противо

вирусного лечения можно достигнуть путем комбинации пег интерферонов α2а и α2b и рибавирина. Общая частота элиминациии HCV РНК составляет 61— 72%, у больных с генотипом 1b — 48— 63%, с генотипом 2/3 — 88—94%. Как и случае с обычным α интерфероном, наи более высока вероятность успеха у боль ных, четко соблюдающих предписанные режим терапии и дозировку ЛС.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями служат гипер чувствительность, тяжелые заболева ния сердечно сосудистой системы, ге моглобинопатия (талассемия, серпо видно клеточная анемия и др.), тяже лые заболевания почек, аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные забо левания, болезни щитовидной железы, депрессия, суицидальные попытки в анамнезе, беременность, лактация (не обходимо прекратить грудное вскарм ливание).

Пациентки детородного возраста во время лечения и минимум 6 месяцев по сле него должны использовать эффек тивные методы контрацепции. У пожи лых больных необходима предваритель ная оценка функции почек. Рибавирин

100

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

должен применяться с осторожностью при заболеваниях сердечно сосудистой системы, тяжелой патологии легких, са харном диабете со склонностью к кетоа цидозу, тромбофлебите, угнетении кост номозгового кроветворения. Лаборатор ные исследования, включающие клини ческий анализ крови, определение элек тролитов и креатинина сыворотки, функциональные пробы печени, обяза тельны перед началом лечения, затем на 2 й и на 4 й недели, а после — по мере необходимости. Лицам, испытывающим усталость, сонливость или дезориента цию во время терапии, следует отказать ся от вождения автомобиля или управле ния механизмами.

Взаимодействие

ЛС, содержащие магний и алюминий или симетикон, снижают биодоступ ность. При ВИЧ инфекции сочетание с зидовудином или ставудином может привести к повышению содержания ВИЧ в крови.

Побочные эффекты

Относительно часто (~у 20%) наблюда ются: гипотензия, нарушение функции щитовидной железы (преимущественно уменьшение содержания тиреотропно го гормона), гемолиз (с развитием ане мии или без нее), лейкопения, грануло цитопения, тромбоцитопения, аллерги ческие реакции (крапивница, ангионев ротический отек, бронхоспазм, анафи лаксия).

Слабо или умеренно выраженная гемо литическая анемия может быть показа нием для временного снижения дозы ри бавирина, однако не предусматривает его отмену.

Ламивудин

Механизм действия

Ламивудин — синтетический аналог ле вовращающего изомера 2’3’ дидеокси 3’ тиацитидина, обладающий способнос тью подавлять синтез ДНК HBV. Дейст вие препарата заключается во внедрении молекулы ламивудина монофосфата

врастущую цепь ДНК HBV, что приводит к прекращению ее синтеза. В связи с тем, что все естественные нуклеозиды пред ставлены правовращающими изомерами, левовращающая структура препятствует распознаванию ламивудина протеинами, взаимодействующими с нуклеозидами

впроцессе построения ДНК и обладаю щими высокой избирательностью в отно шении право или левовращающих изо меров. Кроме того, такая пространствен ная структура позволяет избежать взаи модействия ламивудина с белками и нук леиновыми кислотами человека, что огра ничивает возможность побочных токси ческих эффектов. Подавление синтеза вирусной ДНК, с одной стороны, сопро вождается уменьшением высвобождения вирионов из клеточного ядра, с другой — способствует уменьшению ядерного пула вирусной ДНК. Подавляя синтез ДНК ви руса, ламивудин не обладает прямым воздействием на продукцию вирусных белков. Снижение титра антигенов HBV

всыворотке, вероятно, происходит вто рично. Этим можно объяснить быстрое наступление клиренса HBV ДНК и отсро ченное снижение титров HВsAg и HВeAg.

Наиболее часто встречающаяся мута ция представлена заменой метионина на валин или изолейцин (M V/I) в высоко консервативном YMDD локусе С домена Р области генома. Локус YMDD — это ка талитический сайт ДНК полимеразы. Унекоторых пациентов наряду с замеще нием метионина валином выявляется до

101

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

полнительная мутация в домене В, приво дящая к замене лейцина на метионин (L M). Исследования in vitro продемонстриро вали способность этих мутантов к реплика ции и существенно более низкую чувстви тельность к ингибирующему действию ла мивудина (в 100 — 10 000 ниже таковой для “дикого” вируса). Аналогичные мутации с замещением метионина в YMDD локусе ВИЧ описаны у больных с ламивудин ре зистентной ВИЧ инфекцией.

Клиническое значение YMDD мута ций достаточно велико. По данным раз ных авторов, через 1 год терапии лами вудином YMDD мутанты выявляются у 14—32% больных хронической HBV ин фекцией; это количество может дости гать 42% и 52% через 2 и 3 года лечения соответственно. Во всех исследованиях отмечена прямая корреляция частоты селекции YMDD мутантов с исходной сывороточной концентрацией HBV ДНК, индексом гистологической активности воспаления печени, активностью АЛТ и индексом массы тела. Как уже указыва лось, клинически селекцию YMDD му тантов можно заподозрить по появле нию HBV ДНК в сыворотке после ее пер вичного исчезновения на фоне продол жающейся терапии.

Наряду со сниженной чувствительнос тью к ламивудину YMDD мутанты обла дают меньшей репликативной активнос тью, поэтому после прекращения терапии “дикий” вирус постепенно вытесняет му тантный. Более того, хотя биохимический, вирусологический и гистологический от вет на ламивудин при накоплении мутан тов ухудшается, вирус все таки сохраня ет достаточную чувствительность к этому ЛС. Продолжение терапии может вести к снижению уровня АЛТ, концентрации вирусной ДНК и улучшению гистологиче ской картины печени, в том числе умень шению фиброза. Селекция YMDD мутан тов не предотвращает сероконверсию по

HВeAg, хотя и снижает ее частоту: 22% по сравнению с 50% при “диком” вирусе. В данном случае под “диким” вирусом под разумевается HBV c отсутствием мута ции Р, а не precore области генома. Что ка сается precore мутантов, то имеются дан ные, что они сохраняют чувствительность к ламивудину, несмотря на селекцию YMDD мутаций на фоне терапии.

Фармакокинетика

После приема внутрь быстро и почти пол ностью всасывается (биодоступность 86%). Абсорбцию замедляет присутствие пищи в желудке: в 3—3,5 раза удлиняет ся время достижения Сmax и на 40% сни жается ее значение. Связывание с белка ми плазмы составляет 36%; на поверхнос ти эритроцитов адсорбируется до 57% до зы. Подвергается незначительной (~5%) биотрансформации в печени с образова нием неактивного метаболита — транс сульфоксида. Экскретируется почками в основном в неизмененном виде; частично выделяется с грудным молоком. Т1/2 — 3—5 ч. Некоторые параметры фармако кинетики представлены в таблице 11.3.

Таблица 11.3 Параметры фармакокинетики ламивудина

Биодоступность	86%
Т1/2	3—5 ч
Экскреция с желчью	5%
Экскреция с мочой	95%

Место в терапии вирусных гепатитов

Показаниями служит хроническая HBV инфекция, в том числе на стадии декомпенсированного цирроза. Имеются данные о более высокой эффективности ламивудина по сравнению с α интерфе

102

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

роном у HВeAg негативных больных. Возможно назначение в повышенной до зе при хронической HCV инфекции при наличии противопоказаний к α интер ферону, хотя вероятность вирусологи ческого и гистологического ответа низка.

Применяется в дозе 100 мг/сут внутрь, детям — 2 мг на кг/сут. Курс ле чения — не менее 12 месяцев. При на значении более длительных курсов сле дует учитывать высокую вероятность селекции мутантных по гену ДНК по лимеразы штаммов вируса, обладаю щих более низкой чувствительностью к ламивудину. При хронической HCV инфекции дозировка от 300 до 600 мг/сут.

Нормализация АЛТ при хроническом гепатите В наблюдается у 41—72% па циентов, уменьшение индекса гистоло гической активности у 49—70%, умень шение индекса фиброза — у 34—47%. У 86—90% отмечается клиренс HBV ДНК и сероконверсия по HВeAg (у больных, инфицированных “диким” — HВeAg позитивным вирусом). Вместе с тем у большинства пациентов вирусологичес кий ответ не является стойким. У 10— 15% пациентов рецидив репликации HBV наступает на фоне лечения, что обусловлено селекцией резистентных штаммов вируса. Эта селекция чаще происходит у реципиентов, получающих противовирусное лечение после транс плантации печени, что, вероятно, связа но с усиленной репликацией HBV на фо

не медикаментозной иммуносупрессии. Имеются отдельные указания о более высокой эффективности комбиниро ванной терапии хронического гепатита

В α интерфероном и ламивудином.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями служат гиперчув ствительность к ЛС, кормление грудью (исключается на время лечения), возраст до 3 месяцев (данные о безопасности от сутствуют).

Взаимодействия

Триметоприм повышает концентрацию в крови.

Побочные эффекты

ЛС, как правило, хорошо переносится. Вместе с тем у некоторых больных воз никают головная боль, головокружение, слабость, нарушения сна, гипотимия, нейропатия, кашель, гриппоподобный синдром, анорексия, тошнота, рвота, диарея. Описаны также панкреонекроз, миалгия, артралгия, лейкопения, ане мия, лихорадка, потливость, аллерги ческие реакции (единичные случаи).

Производные амантана

Механизм действия

Амантадин предположительно нарушает	ет мембранные протеины, участвующие
транскрипцию вирусной РНК и блокиру	в проникновении вируса в клетку.

103

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Фармакодинамика

C max в крови определяется через 4 ч после приема внутрь. Т1/2 — около 15 ч. Выделяет ся в основном почками в неизмененном виде.

Место в терапии вирусных гепатитов

Показанием к назначению служит хро нический гепатит С в составе комбини рованной терапии с α интерфероном или α интерфероном и рибавирином.

Данные по результатам применения трой ной терапии (α интерферон + рибавирин + амантадин) относительно немногочисленны. Частота стойкой элиминации HCV РНК со ставляет около 50% при инфицировании ге нотипом 1b и около 60% при генотипах 2/3.

Противопоказания и предостережения

ЛС противопоказано при гиперчувст

вительности, острых и хронических заболеваниях почек, беременности.

Ограничения к применению: психи ческие заболевания, эпилепсия, тире отоксикоз, застойная сердечная недо статочность, ортостатическая гипо тензия, аллергические дерматиты. Назначение в период лактации требу ет прекращения грудного вскармли вания.

Взаимодействия

Усиливает эффект стимуляторов ЦНС и противопаркинсонических ЛС.

Побочные

эффекты

Головная боль, бессоница, диспепсия, тревожность, раздражительность, гал люцинации, анорексия, ксеростомия, пе риферические отеки, ортостатическая гипертензия.

Вакцины для профилактики вирусных гепатитов

Вакцины применяют для стимуляции	дующем контакте с вирусом. В настоя
иммунитета против определенных ви	щее время разработаны вакцины про
русов гепатита. Вакцинация более, чем	тив вирусов гепатита А и В; разраба
в 90% случаев позволяет предотвра	тывается вакцина против вируса гепа
тить развитие заболевания при после	тита С.

Вакцина для профилактики

вирусного гепатита A

Механизм действия и фармакологические эффекты

Вакцины используются для профилакти ки вирусного гепатита А путем стимуля

ции специфического иммунитета против него. Механизм действия вакцин связан с входящими в их состав инактивирован ным вирусом гепатита А, стабилизирован ных на гидроокиси алюминия. Вакцины содержат следовые количества неомици на. Данный вид вакцин неэффективен про тив других гепатитов.

104

Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций

Место в терапии

Побочные эффекты

Обычно вакцины для профилактики ге патита А используются у взрослых и де тей начиная с 2 лет. Вакцинопрофилак тика рекомендуется лицам, находящим ся в эпидемиологически неблагополуч ных регионах, а также представителям следующих групп риска.

Профессиональные вредности:

2медицинский персонал;

2работники канализационных и во допроводных служб;

2работники предприятий обществен ного питания и пищевой промыш ленности.

Особые вредности:

2больные гемофилией;

2пациенты с множественными гемо трансфузиями;

2наркоманы, применяющие наркоти ки внутривенно;

2гомосексуалисты.

Вакцинацию проводят путем внутри мышечной инъекции. Обычно рекомен дуется использовать дельтовидную мышцу (из за вариабельности жирового слоя на ягодичных мышцах). При прове дении инъекции обязательно следует убедиться в том, что игла не попала в кровеносный сосуд. У пациентов с ге моррагическими диатезами вакцина цию можно проводить путем подкожной инъекции.

Обычная взрослая доза вакцины — 0,5 мл для каждого введения. Первичная вакцинация проводится путем одно кратного введения вакцины. Вторичная вакцинация проводится путем введения одной дозы через 0,5—1,5 лет. Приобре тенный иммунитет сохраняется не ме нее 10 лет.

Вакцинация обычно переносится хоро шо, побочные эффекты развиваются лишь у лиц с повышенной чувствитель ностью. Они включают в себя:

2чаще всего — умеренное повышение температуры тела, повышенную утом ляемость или чувство усталости, голо вную боль, боль в мышцах и суставах, диспептические явления;

2боль и покраснение в месте введения. Крайне редко — уплотнение в месте введения;

2чрезвычайно редко — обратимое по вышение трансаминаз печени.

Обычно указанные побочные эффекты не являются выраженными, проходят в течение нескольких дней после прове дения вакцинации и не требуют врачеб ного вмешательства.

Несмотря на то что современные вак цины подвергаются тщательной очистке от балластных белков, как и на любые иммунобиологические препараты на вакцину или ее компоненты возможно развитие аллергических реакций (реак ций гиперчувствительности). Это явля ется противопоказанием для проведения дальнейшей вакцинации.

Противопоказания

Вакцинация не должна проводиться в следующих случаях:

2при повышенной температуре тела;

2при острых заболеваниях;

2при обострениях хронических заболе ваний;

2при гиперчувствительности к вакцине или ее компонентам (в частности, к не омицину);

2у детей до 2 лет.

105