Источники информации.
Основная литература:
1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики
[Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html.
5.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
41
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при исследовании органов дыхания
Шаг 1 Расспрос больного: выяснение жалоб, их детализация; проведите расспрос функционального состояния - по разделу "органы дыхания" (см. руководство "схема клинического обследования больного»).
Шаг 2 Осмотр грудной клетки: станьте спиной к свету на расстоянии 1,5- 2 м от больного, раздетого до пояса, - обратите внимание на симметричность, наличие под- и надключичных ямок с обеих сторон, межреберные промежутки, их ход, особенности эпигастрального угла (прикладывая большие пальцы рук к краю ребер), плотность расположения лопаток, соотношение между переднезадним и поперечным размерами грудной клетки, выясните ее форму (статический осмотр), участие обеих сторон в акте дыхания (динамический осмотр). Оцените имеющиеся изменения.
Шаг 3 Исследование дыхания: выясните частоту дыханий в 1 мин. (имитируя счета пульса), тип и ритм, оцените полученные данные.
Шаг 4 Отработка техники определения голосового дрожания
Методика исследования органов дыхания
1.Провести расспрос больного с патологией органов дыхания, выявить главные жалобы.
2.Провести статический и динамический осмотр грудной клетки и оценить имеющуюся патологию.
3.Определить частоту, глубину, тип и ритм дыхания у больных.
4.Выполнить (под руководством преподавателя) методику определения голосового дрожания.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
Антропометрия |
Метод исследования, основанный на |
|
измерении морфологических и |
|
функциональных признаков человека |
Апноэ |
Кратковременное отсутствие дыхания |
Астма |
Патологическое состояние, |
|
характеризующееся периодическими |
|
приступами одышки или удушья |
Цианоз |
Синюшная окраска кожи и слизистых |
|
оболочек, зависит от увеличения |
|
концентрации углекислого газа в крови и |
|
уменьшение ее оксигенации |
|
42 |
Эмфизема легких |
Заболевания, при котором происходит |
|
расширение альвеол и разрушение их стенок |
|
с повышением воздушности легочной ткани |
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1.
Во время расспроса больного выявилась жалоба на одышку инспираторного характера. Какая болезнь сопровождается такой жалобой?
A.Бронхиальная астма.
B.Эмфизема легких.
C.Терминальный бронхиолит.
D.Крупозная пневмония.
E.Обструктивный бронхит.
Задание 2.
Из анамнеза заболевания известно, что больной много лет страдает бронхиальной астмой. При объективном исследовании обнаружены цианоз, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, но больной на одышку не жалуется. Как называется такой вариант одышки при проявлении?
A.Инспираторная.
B.Объективная.
C.Вне легочная.
D.Субъективная.
E.Смешанная.
Задание 3
При обходе врач обратил внимание на специфический «лающий» громкий кашель больного. О патологии какого органа может подумать врач?
A.Плевры.
B.Легких.
C.Бронхиол.
D.Гортани.
E.Диафрагмы.
Задача 4.
Больной жалуется на боль в правой половине грудной клетки, который сопровождается сухим кашлем. Боль значительно усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, а уменьшается в положении больного на правом боку. На какой патологии указывают данные жалобы?
A.Экссудативный левостороннее плеврит.
B.Сухой правосторонний плеврит.
C.Перелом ребер справа.
D.Абсцесс левого легкого
E.Правосторонняя крупозная пневмония.
43
Задание 5.
При перкуссии легких врач услышал ясный легочный звук. Каковы его основные характеристики?
A.тихий, короткий, высокий.
B.тихий, короткий, низкий.
C.громкий, продолжительный, низкий.
D.громкий, короткий, низкий.
E.громкий, продолжительный, высокий.
Задача 6.
Больная жалуется на выраженную общую слабость, иногда - головокружение, чувство частого сердцебиения при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что длительное время страдает частыми сильными кровопотерями на почве наличии у нее фибромиомы матки. При объективном осмотре обнаружено тахипноэ до 28 в минуту с увеличением глубины дыхания. Какой патологический процесс привел к увеличению частоты и глубины дыхания?
A.Анемия.
B.Лихорадка.
C.Отек головного мозга.
D.Вегето-сосудистая дистония.
E.Опухоль головного мозга.
Задание 7.
Известно, что больной длительное время страдает хроническим заболеванием легких. Какие изменения ногтей можно обнаружить при осмотре такого больного?
A.«симптом наперстка».
B.утолщение.
C.вид «часовых стекол».
D.истончение.
E.койлонихии.
Задание 8.
У больного во время динамического осмотра грудной клетки обнаружено отставание ее правой половины. Назовите возможную причину данного отставания.
A.Эмфизема легких.
B.диффузный пневмосклероз.
C.Отек легких.
D.Плевральные спайки слева.
E.Правосторонний гидроторакс.
44
Задание 9.
При перкуссии в эпигастральной области (над желудком) получен звонкий тимпанический звук. Каковы его основные характеристики?
A.тихий, короткий, высокий.
B.тихий, короткий, низкий.
C.громкий, продолжительный, низкий.
D.громкий, короткий, низкий.
E.громкий, продолжительный, высокий.
Задание 10.
У больного обнаружено снижение дыхания до 12 в минуту. Назовите возможную причину данной патологии.
A.Гидроторакс.
B.Пневмоторакс.
C.Отек мозга.
D.Обтурационный ателектаз.
E.Крупозная пневмония.
Эталон ответа: 1- D, 2 - В 3 - D, 4 - В 5 - С, 6 - А, 7 - С, 8 - Е, 9 - С, 10 - С.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятие начинается в учебной комнате. Проводится проверка домашних заданий. Затем в учебную комнату приглашается больной, и преподаватель демонстрирует студентам методику осмотра грудной клетки, исследование дыхания (см. Алгоритм действий исследования органов дыхания).
Затем занятия переносится в палату: преподаватель приглашает студентов поочередно провести расспрос жалоб и функционального состояния (органов дыхания), осмотр грудной клетки, определить частоту дыхания, тип и ритм дыхания, выяснить имеющиеся симптомы у 2-3 больных с патологией органов дыхания (обсуждение диагностического значения следует проводить вне палаты из деонтологических соображений).
Затем в учебной комнате обсуждается диагностическое значение имеющихся симптомов. Проводится подведение итогов занятия.
45
ТЕМА: Физические основы перкуссии. Методика, техника различных вариантов перкуссии (по Герхарду, по Образцову, по Яновскому).
Актуальность темы: перкуссия является важнейшим методом объективного исследования органов дыхания, позволяющая судить о физических свойствах органов, лежащих под выстукиваемым местом. Перкуссия позволяет заподозрить и выявить изменения в различных органах: уплотнение, повышение воздушности, наличие полостей в легких, наличие воздуха или жидкости в плевральных полостях, определение границ легких и других органов.
Цель обучения Общая цель: ознакомиться с методикой и техникой перкуссии:
опосредованной и непосредственной, сравнительной и топографической, громкой и тихой; распознавать основные клинические варианты перкуторного звука.
Конкретные цели: |
Исходный уровень знаний-умений |
|||
|
Уметь: |
|
|
|
1. Выполнять (под руководством |
1. |
Представлять физические |
основы |
|
преподавателя) |
главные элементы |
перкуссии (каф. Физики) |
|
|
посредственной |
и |
2. |
Представлять зависимость звука от |
|
непосредственной перкуссии. |
свойств перкуторного тела |
(каф. |
||
2.Определить основные Физики)
клинические |
варианты |
3. Представлять |
опознавательные |
|
перкуторного звука, различая их |
топографические |
линии |
грудной |
|
по физическим свойствам. |
клетки, проекцию |
долей |
легких. |
|
3.Анализировать выявленные «Анатомия человека»
данные |
и |
формировать |
4. Представлять |
анатомические |
диагностические предположения. |
особенности расположения желудка и |
|||
|
|
|
легких. «Анатомия человека» |
|
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня: Задание 1.
Физические качества перкуторного звука (сила, продолжительность, высота) при наличии в плевральной полости жидкости?
A.тихий, короткий, высокий.
B.громкий, короткий, высокий
C.тихий, длинный и низкий
D.тихий, длинный и высокий
E.громкий, короткий, низкий.
46
Задание 2.
В хирургическое отделение поступил травмированный с проникающим ранением грудной полости в области 7-го межреберья справа. Вещество легкого не повреждено. Через какой участок плевры пройдет раневой канал?
А. Pleura costalis.
В. Pleura mеdiastinalis. С. Pleura diaphragmatica. D. Pleura pulmonalis.
Е. Pleura visceralis.
Задание 3.
Парень 15 лет прыгал с высоты в реку. В результате удара о дно возникло повреждение шейного отдела позвоночника и центров диафрагмальных нервов с обеих сторон. Что произошло с дыханием?
A.Стало медленным и глубоким.
B.Не изменилось.
C.Стало частым и поверхностным.
D.Состоялась остановка дыхания.
E.Стало медленным и поверхностным.
Эталоны ответов к решению заданий. 1 – А. 2 - А. 3 - D.
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ
1.Знать физические основы перкуторного звука.
2.Знать зависимость звука от свойств перкуторного тела.
3.Иметь представление о технике перкуссии.
47
4.Знать правила перкуторного удара.
5.Знать порядок перкуссии.
Перкуссия (от греч. «percussio» – нанесение ударов) – это метод объективного исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков.
Основоположником метода перкуссии является венский врач Леопольд Ауэнбруггер. Основные положения о методе перкуссии изложены в 1761 г. в трактате «Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни».
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Тупой (бедренный) звук |
|
Тихий, короткий, высокий |
|
|
|||
(400-500 Гц) |
|
||
|
|
|
|
Перкуссия безвоздушных |
|
|
|
|
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ясный (легочный) звук
(110-130 Гц)
Перкуссия легких
Тимпанический звук
(60-80 Гц)
Перкуссия воздушных органов
Громкий, продолжительный, низкий
Громкий, продолжительный, низкий (над желудком) или
высокий (над кишечником)
Звонкий, с музыкальной
тональностью
В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки - притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.
Плотные элементы |
|
|
|
|
Воздух |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тупой |
Легочный |
Тимпанит |
48
При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.
1.Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).
2.Эталоном тимпанического звука является звук, определенный при перкуссии пространства Траубе и над брюшной полостью.
3.Эталоном ясного легочного звука является звук, выявленный при перкуссии подмышечных и подлопаточных областях.
4.Эталон коробочного звука, звук при перкуссии подушки.
Правила перкуссии:
1.В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло и тихо.
2.Положение больного при перкуссии должно быть возможно более удобным, с максимальным расслаблением мышц.
3.Положение врача при перкуссии должно быть удобным.
4.Перкутировать надо по обнаженному телу.
5.Руки перкутирующего должны быть теплыми.
6.Плессиметром должен быть средний или указательный палец левой руки.
7.Палец-плессиметр прикладывается к телу больного всей ладонной поверхностью, но без сильного надавливания. Указательный и безымянный пальцы разводятся в стороны.
8.Перкуссионные удары должны наноситься мякотью концевой фаланги среднего пальца правой руки в область сочленения между концевой и средней фалангами пальца – плессиметра или по средней его фаланге.
9.Палецмолоточек должен быть согнут так, чтобы его концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные пальцы с ним не соприкасаются.
10.Ноготь ударяющего пальца должен быть коротко острижен.
11.Ось концевой фаланги ударяющего пальца и направление перкуторного удара должны быть строго перпендикулярны к поверхности пальца плессиметра.
12.Перкуторный удар должен быть легким и всегда одинаковой силы. При перкуссии рука должна сгибаться только в лучезапястном суставе, а предплечье и плечо должны быть неподвижными.
13.Перкуторный удар должен быть коротким.
14.Перкуторный удар должен быть упругим.
49
Граф логической структуры темы: «Физические основы перкуссии. Методика, техника различных вариантов перкуссии (по Герхарду, по Образцову, по Яновскому)».
по В.П.Образцову
посредственная
ПЕРКУССИЯ
посредственная
бимануальная по Герхарду
палецплессиметр
палецмолоточек
III (средний) палец левой руки
III(средний) палец правой руки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прижатие |
|
|
|
удар |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренное |
|
перпендикулярный |
|
|
короткий |
|||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
упругий |
|
|
через 1/2-1/3 сек |
||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|