11. Ситуационная задача 63 [k001367]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет 10 месяцев.

Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребёнка.

Эпидемиологический анамнез: дедушка ребёнка болен фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, МБТ (+). Со слов матери, дедушка проживал по другому адресу, но с ребёнком общался.

Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме. Ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенёс ветряную оспу.

Анамнез заболевания: заболел более месяца назад, повысилась температура до 37,8 °С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные) размером до 0,6-0,8 см, мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой. При физикальном обследовании в лёгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жёсткое.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты – 63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/час.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в лёгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется, правый корень расширен, границы нечёткие, левый корень структурен, лёгочный рисунок обогащён в прикорневой зоне справа.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Представьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний при этой патологии.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Укажите ошибки в наблюдении за ребёнком. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

1. Туберкулѐз внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, в фазе инфильтрации. МБТ?

2. Диагноз «туберкулѐз» внутригрудных лимфатических узлов установлен на основании контакта с дедушкой больным туберкулѐзомлѐгких, МБТ+ (эпидемиологический анамнез); жалоб и синдрома общей интоксикации (субфебрильная температура, сниженный аппетит, вялость, сонливость) длительностью более 2 недель (заболел 4 недели назад) и бронхолѐгочного синдрома (сухой кашель); синдрома полиадении (множество пальпируемых групп периферических лимфатических узлов); «виража» туберкулиновых проб (анамнестические данные). Локализация туберкулѐзного процесса во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа и фаза инфильтрации установлены на основании рентгенологического обследования (правый корень расширен, границы нечѐткие). МБТ? – так как данных за бактериовыделение нет.

3. Лимфоаденопатия неспецифической этиологии (при бронхите, ЛОР-патологии, ветряной оспе). Коклюш. Неврогенные образования. Саркоидоз 1 стадии.

4. Пациенту рекомендовано: проведение пробы Диаскинтест для уточнения активности туберкулѐзной инфекции. Исследование ПВЖ или рото-глоточной слизи наКУМ (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону), посев исследуемого материала на МБТ (культуральный метод) и определение лекарственной чувствительности на противотуберкулѐзные препараты, ПЦР на ДНК МБТ. Лучевое обследование: МСКТ для уточнения локализации и распространѐнности поражения внутригрудных лимфатических узлов.

5. Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдѐн порядок оказания медицинской противотуберкулѐзной помощи: ребѐнок не обследован на туберкулѐз (не проведѐн клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. По контакту с больным туберкулѐзом не состоял на диспансерномучѐте у врача-фтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учѐт в 1 группу (больные с активным туберкулѐзом), госпитализация в специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи), назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 месяцев).