Задача №19

Мальчик 30 суток.

Анамнез. Родился от доношенной беременности, роды без патологии. Закричал сразу. Масса тела - 3000 г. Оценка по шкале Апгар - 9 баллов. Мама отмечает с 3 недель жизни срыгивания, через несколько дней перешедшие в рвоту створоженным молоком без патологических примесей. Рвота возникает после каждого кормления. На момент осмотра масса тела ребенка - 2500 г.

Вопросы:

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какова степень гипотрофии у ребенка? Как провести расчет?

2. Какие объективные симптомы во время осмотра ребенка могут подтвердить диагноз хирургического заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку для подтверждения диагноза?

4. Какие данные ФГДС могут подтвердить тот или иной диагноз?

5. Каковы причины дифференцируемых заболеваний?

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВП) и пилороспазм (П). В первый месяц должен прибавить в массе 700-800 г. Должен иметь массу 3700-3800, а имеет 2500, т.е. дефицит составляет 1200-1300 г (более 30%, приблизительно 32%), т.е. III степень гипотрофии.

2. Симптом "песочных часов", пальпация привратника.

3. Фиброгастроскопию, УЗИ, при неясности диагноза - рентгенографию желудка.

4. Симптом "плато", симптом "звездочки". Отсутствие раскрытия привратника в течение 5 минут, даже при инсуффляции воздуха.

5. а). Пилороспазм: Дискоординация между стимулирующим и тормозящим влияниями симпатической иннервации на область пилорического сфинктера. Фоновым состоянием может быть перинатальная гипоксия, дефицит витамина В₁, аллергическая реакция на молоко. Возникший акт рвоты может закрепиться по типу кортиковисцерального рефлекса.

б). Врожденный пилоростеноз: порок развития желудка, в основе которого лежит гипертрофия мышечного слоя привратника.

Задача №20

Мальчик 4 месяцев жизни.

В течение 5 дней находится в детском отделении ЦРБ по поводу двусторонней пневмонии. 1 час назад у него появилось болезненное опухолевидное образование в правой паховой области, размерами 3х3 см, не исчезающее при поглаживании и надавливании.

Вопросы:

1. Ваши диагноз и тактика?

2. Каковы показания к консервативному лечению и в чем оно заключается? В каких случаях ребенку показано хирургическое лечение?

3. С какого возраста проводятся плановые операции при паховых грыжах и водянках у детей?

4. Каковы признаки ущемления грыжи и какие виды ущемления Вы знаете? Как отдифференцировать ущемленную паховую грыжу от пахового лимфаденита, от острой водянки яичка и семенного канатика?

5. Опишите особенности техники операции при ущемленной грыже?

1. Ущемленная паховая грыжа. Провести консервативное лечение.

2. При наличии тяжелых заболеваний у детей до 1 года и ущемлении грыжи давностью до 12 часов - проводится консервативное лечение: антиспастики, анальгетики, положение с приподнятым ножным концом, теплая ванна. При отсутствии эффекта - операция. Показания к операции выставляются при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, а при их наличии - при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. С 6 месяцев при паховых грыжах и с 1 года при водянках.

4. Резкая боль, появление болезненного невправимого образования в местах, характерных для локализации грыж. Виды ущемления: обычное, ретроградное, пристеночное (грыжа Рихтера).

При паховом лимфадените наружное отверстие пахового кольца свободно, при водянке - сонография или осмотр в бумажную трубку дает феномен "просвечивания".

5. При ущемленной грыже нельзя рассекать ущемляющее кольцо апоневроза до вскрытия грыжевого мешка и осмотра его содержимого, так как иначе некротически измененная петля может ускользнуть в брюшную полость.