1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Корь типичная, средней тяжести, гладкое течение.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины кори:

Наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией,

выраженными катаральными явлениями с развитием конъюнктивита и светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто- папулёзной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно: первые сутки высыпаний на лице и шее, вторые сутки – на туловище и проксимальных отделах конечностей, третий – на дистальных отделах конечностей с аналогичным порядком развития пигментации сыпи, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи. Умеренно выраженные симптомы интоксикации говорят о среднетяжѐлом течении кори, отсутствие осложнений – о гладком течении.

3. Назовите методы подтверждения данной инфекции.

1. Вирусологический метод.

2. Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10.

3. ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности (менее 30-40%).

4. ПЦР – выявление РНК вируса на 1 - 3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе.

4. Как и чем проводится активная иммунизация этой инфекции?

Плановая вакцинация от кори проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет живой аттенуированной моновакциной или одновременно с вакцинацией от краснухи и эпидемического паротита.

В случаях контакта с больным корью не вакцинированного и не болевшего пациента возможно проведение экстренной вакцинации по эпидемическим показаниям однократно.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

1. Изоляция больного.

2. Подаѐтся экстренное извещение в течение 12 часов письменно в территориальный центр Госсанэпиднадзора по месту проживания больного.

3. Заключительная дезинфекция не проводится.

4. В детских коллективах с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего накладывается карантин с наблюдением за контактными.

5. Контактные в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не привитые или однократно привитые (если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев) и лица, не имеющие антител в защитных титрах к вирусу кори, подлежат вакцинации. Прививки проводятся в

очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного.

6. Контактным, имеющим медицинский отвод от прививок и детям до года вводится Иммуноглобулин не позднее 5 дня с момента контакта с больным.

7. Допуск реконвалесцентов в детский коллектив разрешается после полного клинического выздоровления, но не ранее 5 дней с момента появления сыпи, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 дней.

Задача 10

Сотрудница женской консультации (медицинский регистратор), находясь в отпуске, пришла на работу со своим ребёнком 4 лет. Её подруга обратила внимание, что малыш «очень красный». Ребёнка раздели и выяснилось, что на лице, груди, спине, проксимальных отделах верхних конечностей у него есть ярко-розовая сыпь. Мальчика срочно увели домой, и мать вызвала врача-педиатра участкового. В это время в консультации в ожидании приёма находилось несколько беременных женщин. Из анамнеза жизни: ребёнок от первой беременности и родов, развивался соответственно возрасту, у специалистов на учёте не состоял. До 10 месяцев получил все прививки по календарю, в год перенёс острую кишечную инфекцию, госпитализировался в стационар, после чего мать отказывалась от всех последующих вакцинаций. Эпидемиологический анамнез: взрослые в семье здоровы, никуда не выезжали, две недели назад у них гостили родственники с ребёнком 5 лет, которые вернулись из поездки во Вьетнам. Врач-педиатр участковый осмотрел ребёнка через час. К этому времени у мальчика поднялась температура тела до 37,2°С, но он ни на что не жаловался, был активен, играл, съел всё за обедом. Состояние было расценено как удовлетворительное. Ярко-розовая сыпь распространилась и на нижние конечности. Элементы сыпи были пятнисто- папулёзными, размером до 0,5 см, не сливались, кожа без сыпи была обычной окраски. Особенно много элементов обнаруживалось на разгибательных поверхностях рук, ног, на ягодицах. Отмечалась небольшая заложенность носа и незначительное покраснение глаз. Врач пропальпировал задне-шейные и затылочные лимфатические узлы, эластичные, не спаянные с кожей, размером от 0,5 до 1,0 см. Дыхание в лёгких было везикулярным, ЧДД - 24 в минуту, тоны сердца ясные, ЧСС - 100 в минуту. При осмотре зева выявлялась умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки, на мягком нёбе обнаруживалась энантема. Живот был мягким, печень и селезёнка не пальпировались, стул был утром, оформленный, мочился.

1. Сформулируйте диагноз.

Краснуха, типичная, лѐгкая форма.

2. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести.

Диагноз сформулирован на основании

1. розеолезной сыпи, одномоментного её появления, преимущественно на разгибательных поверхностях,

2. субфебрильной температуры тела,

3. увеличения заднешейных и затылочных лимфоузлов,

4. эпиданамнеза (контакт с прибывшим из Вьетнама две недели назад, сведениях об отсутствии прививок против краснухи).

5. Критерии лѐгкой формы: субфебрильная температура тела,самочувствиеребѐнка не страдает.

3. Составьте план дополнительного обследования, проведите трактовку предполагаемых результатов.

Лечение амбулаторное.

1. Проведение общеклинических анализов – ОАК, ОАМ

(забор производится на дому в первые семь дней).

2. Необходимо проведение иммуноферментного анализа крови (ИФА) с целью обнаружения IgM.

4. Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

Изоляция больного на 7 дней, при необходимости - жаропонижающие, антигистаминные.

5. Перечислите профилактические мероприятия в очаге инфекции.

1. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении (уч. ф. №58).

2. Регистрация данного случая в журнале регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. №60-леч).

3. Сбор эпидемиологического анамнеза у контактных.

4. Медицинский контроль за контактными в течение 21 дня.

5. Изоляция больного ребѐнка дома на 7 дней.

Задача 11

Ребёнок 6 лет заболел неделю назад с повышения температуры тела до 38,3°С, «заложенности носа», незначительной боли при глотании. Родители за медицинской помощью не обращались, давали Парацетамол, Эреспал, Гексорал. Катаральные явления сохранялись. На 6 день повысилась температура тела до 39,6°С, затруднённое носовое дыхание, боли в горле, боли в животе, в связи с чем родители обратились к врачу- педиатру участковому. Посещает детский сад с 3 лет. Профилактические прививки по возрасту. Перенесённые заболевания: ОРЗ 5-6 раз в год. Осмотр: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые бледные. Зев гиперемирован, миндалины до III степени, налёт бело-жёлтого цвета, рыхлый, снимается легко. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. «Храпящее» носовое дыхание, голос гнусавый. Лимфатические узлы: до 2-3 см переднешейные, подчелюстные, заднешейные, паховые, множественные, эластичные, безболезненные. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - до 120 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка +1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме. Менингеальные симптомы отрицательные.

1. Сформулируйте диагноз.

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, вероятно вызванный вирусом Эпштейна-Барр, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести.

Диагноз сформулирован на основании типичной клиники (лихорадка, лимфопролиферативный синдром, тонзиллит, гепатоспленомегалия, «храпящее» носовое дыхание). Тяжесть обусловлена выраженностью интоксикации, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией.

3. Составьте план обследования, проведите трактовку предполагаемых результатов.

1. ОАК (лейкоцитоз, лимфо-моноцитоз, атипичные мононуклеары),

2. ОАМ (без патологии).

3. Однократное бактериологическое обследование на коринебактерии дифтерии (отрицательный).

4. Биохимический анализ крови (умеренный синдром цитолиза).

5. ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Барра (IgM к капсидному антигену (viralcapsidantigen - VCA), антитела класса иммуноглобулинов G IgG к раннему антигену (earlyantigen - EA).

6. ИФА на антитела к цитомегаловирусу и вирусу герпеса 6 типа.

7. ПЦР для определения ДНК вирусов герпеса 4, 5, 6 типов в слюне и крови.

4. Составьте и обоснуйте план лечения у данного пациента.

1) Лечение амбулаторное.

2) Обильное питьѐ, механически и термически щадящая диета.

3) Противовирусные препараты (Ацикловир до 10 дней).

4) Препараты интерферонового ряда.

5) Жаропонижающие препараты при повышении температуры тела выше 38,5 °С.

6) Обработка ротоглотки: местное применения антисептиков (Мирамистин, Фурацилин).

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

1. Аденовирусная инфекция.

2. Гепатиты вирусной этиологии.

3. Стрептококковая ангина.

4. ВИЧ-инфекция.

5. Лимфома.

Задача 12

У ребенка 6-ти лет отмечаются жалобы на периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам, небольшой кашель, повышенную утомляемость. Болен в течение месяца, к врачу не обращались.

Объективный осмотр: питание и тургор тканей снижены, кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 группах мягкоэластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. При перкуссии в легких ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание.

В клиническом анализе крови: Hb – 127 г/л, Эритроциты- 4,70Х109 г/л, СОЭ – 25 мм/час, Лейкоциты – 9,0Х109 г/л, эозинофилы – 1%; палочко–ядерные нейтрофилы - 7%; сегменто-ядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты- 19%, моноциты – 8%.

Реакция Манту с 2 ТЕ: папула 18 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных затемнений, правый корень расширен, структура снижена, контур корня четкий, бугристый.

Томограмма корней: отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа.

1. Ваши предложения в отношении диагноза?

Туберкулез лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа

2. Дайте характеристику ответной реакции на внутрикожное введение туберкулина.

Гиперергическая реакция.

3. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?

Данные о БЦЖ, туберкулиновых пробах, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, промывные воды бронхов на МБТ методом бактериоскопии и посева, фибробронхоскопия, КТ органов дыхания, диаскинтест.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Саркоидоз, лимфогранулематоз.

5. Тактика лечения и прогноз заболевания.

Режим III: фаза интенсивной химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин- 2 месяца; фаза продолжения лечения: изониазид, рифампицин – 4 месяца; или изониазид, этамбутол – 6 месяцев на фоне патогенетической терапии.

После выписки из стационара- наблюдение по IБ группе диспансерного учета не более 9 месяцев с момента взятия на учет, далее наблюдение по III Б группе - не более 24 месяцев. После снятия с диспансерного учета, в детской поликлинике проведение туберкулиновой пробы 1 р/год.

Задача 13

Ребенку 5 лет. Привит вакциной БЦЖ в родильном доме, поствакцинальный “знак” 3 мм. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л до 5 лет проводилась ежегодно и была отрицательной, в 5 лет появился инфильтрат размером 14 мм, ярко-красного цвета, резко отграничен от окружающих тканей.

На приеме у врача мама отметила кратковременный контакт с больным туберкулезом дядей ребенка за 6 месяцев до появления положительной туберкулиновой пробы. Жалоб на здоровье ребенка мама не предъявила. При объективном осмотре ребенка патологических изменений не выявлено.

Данные клинического анализа крови, общего анализа мочи и обзорной рентгенограммы органов грудной клетки и томограммы корней соответствуют возрастной норме.

Проведен диаскинтест - папула 8 мм.

1. Ваш диагноз?

Вираж туберкулиновых проб.

2. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.

Неэффективная вакцинопрофилактика (несостоятельный рубчик).

3. Оцените реакцию на диаскинтест, дайте характеристику препарата.

Реакция на диаскинтест – положительная. Препарат – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок ESAT- 6 и SFP – 10, 0,2 мкг)

4. Назовите состояние с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Дифференциальный диагноз проводится с поствакцинальной аллергией

5. Тактика педиатра в отношении данного ребенка.

Флюорографическое обследование окружения ребенка, исследование клинического анализа крови, общего анализа мочи, анализа кала на гельминты, направление на консультацию к фтизиатру

Задача 14

Подростку 16 лет. В возрасте 6 лет состоял на диспансерном учете фтизиатра с диагнозом» Вираж туберкулиновых проб». Было назначено превентивное лечение противотуберкулезными препаратами сроком на 6 месяцев, но ребенок принимал препараты только 2 месяца. 2 месяца назад перенес вирусную инфекцию, лечился самостоятельно, через 5 дней чувствовал себя здоровым. Флюорографическое обследование проходил в 15 лет, изменений в легких не находили. При прохождении профилактического осмотра для поступления в техникум были найдены изменения на флюорограмме органов грудной клетки. Участковым педиатром направлен в противотуберкулезный диспансер.

Жалоб не предъявляет. Больным себя не считает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. При осмотре по органам и системам патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови: Нb –120 г/л, Эр – 4,5×10¹²/л, СОЭ – 15 мм/час, лейкоциты – 6,9 109/л; эозинофилы – 2%, палочко-ядерные нейтрофилы – 3%, сегменто-ядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты – 16%, моноциты – 7%.

Реакция Манту с 2 ТЕ – пап. 18 мм; диаскинтест – пап 19мм.

Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии – КУМ не обнаружены.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: в правом легком в S1, S2 определяется группа полиморфных очаговых теней с нечеткими контурами; на фоне обогащенного легочного рисунка

1. Сформулируйте клинический диагноз.

Очаговый туберкулез S1,S2 правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ (-)

2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?

Данные о БЦЖ, контакте с больными туберкулезом, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на МБТ методом посева и ПЦР, КТ органов дыхания, фибробронхоскопия, диаскинтест.

3. Определите характер чувствительности к туберкулину и диаскинтесту.

Реакция Манту с 2 ТЕ – резко положительная; реакция на диаскинтест – положительная

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Дифференциальную диагностику следует проводить с пневмонией, ограниченным пневмосклерозом после перенесенного воспалительного процесса

5. Тактика лечения дальнейшего наблюдения.

Режим III: фаза интенсивной химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол – 2 месяца ; фаза продолжения лечения- изониазид, рифампицин – 4 месяца. После выписки из стационара наблюдение в I Б группе диспансерного учета не более 9 месяцев с момента взятия на учет, далее наблюдение по III Б группе - не более 24 месяцев.

Задача 15

Мальчик 4 лет.

Анамнез заболевания. Болен двое суток. Заболевание началось с болей в животе, локализовавшихся через 12 часов над лоном, была двукратная рвота. На вторые сутки после начала заболевания появилось учащенное мочеиспускание, был трижды жидкий стул без патологических примесей, тенезмы, повысилась температура. Осмотр. Ребенок бледный, температура 38,50С, пульс 120 ударов в минуту. Живот мягкий, резко болезненный над лоном, там же слабо положительный симптом Блюмберга.

Анализ крови: Нв – 120 г/л, Er – 4,0 х 1012/л, L – 12,0 х 109/л, п – 4%, с – 76%, л – 24%, м – 6%, СОЭ – 12 мм/ч. Анализ мочи: Удельный вес 1020. Белок 0, 033%. При микроскопии лейкоцитов 16 – 20 в поле зрения, эритроциты свежие, единичные.

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какие приведенные данные будут указывать «за» наличие хирургической патологии?

Острым аппендицитом и кишечной инфекцией.

На острый аппендицит указывает начало заболеваний с болей в животе, рвота. Сочетание учащенного мочеиспускания с тенезмами, жидким стулом возможно при локализации гнойника в Дугласовом пространстве. Положительный симптом Блюмберга над лоном, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом подтверждают диагноз острого аппендицита

2. Какие симптомы хирургического заболевания необходимо проверить?

Симптомы Ровзинга, Раздольского, Коупа, Образцова

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Ваша тактика в случае неясности диагноза после проведения дополнительных методов исследования?

УЗИ брюшной полости для выявления инфильтратов, жидкости в свободной брюшной полости, исключения заболеваний других органов. Ректальное исследование при тазовом расположении червеобразного отростка выявит нависание передней стенки прямой кишки.

4. Ваша тактика при подтверждении хирургической патологии?

Инфузионнаядетоксикационная терапия в течении 3-4 часов и операция.

5. Что такое абсцесс Дугласа? Какова тактика хирурга при абсцессе Дугласа?

Первичный абсцесс Дугласа - абсцесс, сформировавшийся вследствие острого аппендицита. Вторичный абсцесс Дугласа - абсцесс, возникший как осложнение аппендэктомии. При первичном абсцессе Дугласа - лапаротомия, при вторичном - антибактериальное лечение и вскрытие через прямую кишку.

Задача 16

Мальчик 7 лет. Анамнез заболевания. 8 часов назад появились боли в животе, была двукратная рвота. Боли постоянные, иррадиируют в паховую область, поясницу. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул был до появления боли.

Осмотр. Ребенок идет, прихрамывая на правую ногу, держится руками за живот. Бледный. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Температура 37,80С. ЧД 20 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации и перкуссии в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ректальное исследование – без патологии.

Анализ крови: L – 14,0 х 109/л, э – 1%, п – 7%, с – 70%, л – 20%, м – 2%, СОЭ – 12 мм/ч. Анализ мочи: лейкоциты – 10, эритроциты свежие единичные. Диастаза мочи – 32 ед.

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику,

что общего между заболеваниями, которые Вы предполагаете у этого ребенка?

Между острым аппендицитом и почечной коликой. Боли в животе, пояснице, иррадиация в паховую область, мягкий живот.

2. Какие симптомы необходимо дополнительно проверить для проведения дифференциального диагноза?

Симптомы Ровзинга, Пастернацкого, Габая, Яуре-Розанова, Образцова, Островерхова, Островского, Коупа..

3. Какие дополнительные методы исследования можно провести для проведения дифференциальной диагностики? Чем объяснить наличие свежих единичных эритроцитов в моче?

УЗИ почек и органов брюшной полости.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка мочеточник лежит рядом с ним в клетчатке может участвовать в воспалении - отсюда иррадиация в паховую область, свежие эритроциты в моче.

4. Какие осложнения может давать это заболевание при неправильной тактике врача?

Тифлит, перитифлит, параколит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

5. Какие антибиотики назначают при этом заболевании, время и способы их введения?

До операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Антибиотики широкого спектра действия бактерицидного действия

Задача 17

Ребенок 4 лет 6 мес.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на постоянные сильные боли в животе без четкой локализации, гипертермию, четырехкратную рвоту, общую слабость, сухость во рту. Заболевание началось 32 часа назад после удара животом о руль велосипеда с постепенного появления и усиления болей в левой подвздошной области. При осмотре состояние тяжелое, адинамичен, кожные покровы и слизистые сухие, температура – 39,20С, дыхание через нос свободное, ЧД – 32 в минуту, в легких дыхание везикулярное. Пульс умеренного наполнения, 138 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в левых отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные по всему животу. Печеночная тупость не определяется, селезенка не увеличена, перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было. Диурез не нарушен.

1. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования Вам необходимо применить?

Закрытая травма живота. Разрыв кишки. Разлитой перитонит. Рентгенографию живота (вертикальное расположение), УЗИ.

2. Какие результаты ожидаете от рентгенологического исследования, от УЗИ?

Газовый "серп" под диафрагмой на рентгенограмме, жидкость в брюшной полости при УЗИ.

3. Назовите очередность выполнения лечебных и диагностических манипуляций?

Введение НПВС для снижения температуры, рентгенография, инфузионнаядетоксикационная терапия, УЗИ.

4. В случае необходимости операции будете ли проводить предоперационную подготовку больного? Если «да», то какую?

Да. (1/4 суточного количества жидкости: глюкоза, раствор Рингера, ингибиторы протеаз, антибиотики).

5. Какие осложнения можно ожидать у ребенка в отдаленном периоде? Какова их профилактика?

Спаечная болезнь. Профилактика - физиотерапия (электрофорез с KI, ферментами, грязе- парафинолечение и др.).

Задача 18

Ребенку 5 лет.

Анамнез заболевания. Мать обнаружила при купании опухоль в левой половине живота, обратилась к педиатру. У ребенка с рождения запоры. Иногда отмечались боли в животе. Последнее время родители за стулом не следили – ребенок ходит в детский сад.

Осмотр. Ребенок несколько пониженного питания, бледный. В левой подвздошной области пальпируется образование с нечеткими границами, неоднородной консистенции, твердые участки чередуются с более мягкими. Пальпация болезненна. Печень, селезенка не увеличены. Жидкость в отлогих местах не определяется. Энкопреза нет и не было.

1. Какие заболевания можно предположить у больного?

Болезнь Гиршпрунга? Сндром запоров

2. Какие симптомы позволяют усомниться в диагнозе опухоли брюшной полости?

Неоднородность пальпируемой опухоли, запоры в анамнезе. Необходимо проверить симптом "ямки" (глины), сделать клизму, при фекаломе "опухоль" уменьшится, изменятся ее очертания..

3. Ваша тактика в отношении данного больного, если Вы – участковый педиатр или хирург поликлиники?

Госпитализация в плановое хирургическое отделение.

4. Ваши действия, если Вы – дежурный хирург, а ребенок поступил с абдоминальной болью?

Провести сифонную клизму - у ребенка имеется обтурационная кишечная непроходимость.

5. Какие методы исследования помогут в постановке диагноза?

Ирригография с барием, аноректальная манометрия, электромиография, биопсия прямой кишки с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Задача 19

Мальчик 10 дней. Анамнез заболевания. Через 2 суток после рождения появилась рвота после каждого кормления створоженным молоком без примеси желчи и крови. Масса тела при рождении – 3100 г, в момент осмотра – 3000 г.

Осмотр. Запавшие глаза, яркие слизистые губ и полости рта. Одышки нет, температура – 36,50С, пульс – 112 в минуту. Живот ладьевидной формы – выбухает эпигастральная область. Определяется «шум плеска», визуально определяется перистальтика в эпигастрии. Жидкости в отлогих местах живота нет, перитонеальных знаков нет.

1. О каком заболевании можно думать? Напишите полностью диагноз?

Врожденный пилоростеноз, острая форма, стадия субкомпенсации. Гипотрофия I ст.

2. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику?

Мембрана двенадцатиперстной кишки, пилороспазм.

3. Какие формы и стадии различают при этом заболевании?

Острая, подострая и затяжная форма. Стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

4. Ваша тактика? Чем подтвердите диагноз?

Оперативное лечение после подтверждения диагноза на ФГДС. ФГДС, УЗИ, при сомнении в диагнозе - рентгенологическое исследование.

5. Как будете готовить к операции, если она необходима? Какую операцию будете планировать и какова техника ее проведения? Как будете реабилитировать ребенка после выписки из стационара?

В течение суток необходимо восполнить дефицит жидкости, затем - операция. Операция пилоротомия по Фреде-Рамштедту-Веберу. На диспансерном учете до 3 лет с ежегодным контролем кислото- и ферментообразующей функций желудка. В 1-й год после операции - противоспаечная терапия.

Задача 20

Ребенок 3 месяцев жизни. Имеются два образования яркого малиново-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи на 0,5 см. Одно из них (1х2 см) расположено на щеке, другое в подлопаточной области (1х1 см). При надавливании на них образования светлеют и уменьшаются в размерах. Границы четкие, консистенция мягкая, при аускультации сосудистого шума над ними не выслушивается. При рождении ребенка эти образования были видны в виде точек, затем стали быстро увеличиваться.

1. Ваш диагноз

Гемангиомы правой щеки и левой лопаточной области, капиллярные. Неосложненные

2. Ваша тактика?

Провести криотерапию гемангиомы лица и иссечь гемангиому туловища.

3. Каким образом Вы можете следить за ростом опухоли с момента рождения, и как она может себя "вести", дает ли она метастазы?

Гемангиома у новорожденных растет очень быстро, метастазов не дает. Для определения ее роста нужно нанести контуры опухоли на кальку и следить за ее ростом.

4. Какие сосудистые опухоли Вы знаете? Приведите классификацию.

Опухоли из

- кровеносных сосудов

- лимфатических сосудов

Доброкачественные опухоли:

гемангиомы капиллярные, кавернозные, рацемозные (дисплазии), смешанные.

лимфангиомыкистозные, капиллярные, смешанные (лимфгемангиомы), комбинированные (лимфолипома, лимфофиброма и т.д.).

злокачественные опухоли: злокачественная гемангиоэндотелиома, злокачественные лимфомы (ЛГМ, лимфосаркомы и др.).

5. Какие методы лечения гемангиом Вы знаете, показания к ним?

Криотерапия, электрокоагуляция, гормонотерапия, лучевая, операция - иссечение.

Гормонотерапия и лечение пропранололом: большие опухоли, расположенные на лице, промежности, в области прямой кишки, где другие методы лечения невозможны или дают плохой косметический результат.Оперативным путем лечатся лимфангиомы и гемангиомы, расположенные на туловище, волосистой части головы, конечностях.Опухоли толщиной не более 0,5 см - криотерапия.

Задача 21

Анамнез. Мама впервые дала мальчику 6 месяцев 100 г яблочного пюре. Через 2 часа ребенок стал беспокоиться, кричать, температура тела нормальная. Беспокойство продолжается 2-5 минут, затем проходит, больному становится легче. Через 15-20 минут приступ возобновляется. Стул был 5 часов назад, до употребления в пищу пюре, обычный.

Осмотр. Ребенок бледный. Язык суховат. В период между приступами вялый, во время приступа кричит, "сучит" ножками и ручками. Пульс 110 в минуту, ритмичный, АД 90/45 мм рт. ст., ЧД 24 в минуту. Сердечные тоны громкие, чистые. В легких на фоне легочного звука пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, перитонеальные симптомы отрицательные.

1. Какой диагноз можно установить на основании анамнеза?

Кишечная инвагинация (?), кишечная инфекция (?).

2.Какие объективные данные при исследовании живота ребенка могут подтвердить диагноз?

Возникающие во время приступа звучные кишечные шумы, пальпация кишечного инвагината..

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Что Вы от них ожидаете?

Если кишечный инфильтрат при пальпации не был выявлен - осмотр под наркозом. Ирригография с воздухом. На ирригограммах - симптом "трезубца", "кокарды" или "рачьей клешни".

4. Какие показания и противопоказания к проведению консервативной терапии? Критерии эффективности консервативной терапии? Будете ли госпитализировать ребенка при эффективности консервативной терапии в приемном покое?

Ребенку показана консервативная терапия - давность заболевания до 5 часов, нет явлений перитонита. Противопоказания к консервативной терапии: давность более 24 часов, наличие перитонита, перфорации.

Критерии эффективности: исчезновение пальпируемого кишечного инвагината, исчезновение рентгенологических симптомов инвагинации на контрольной рентгенограмме, исчезновение приступов беспокойства. Госпитализация обязательна, на 2-3 дня, с контролем продвижения бария, данного через рот после консервативной дезинвагинации.

5. Ваш совет родителям при выписке из стационара, если ребенок не оперирован, и что следует предпринять при повторении клинической картины болезни?

Рекомендации по правильному введению прикормов. При повторении клинической картины - немедленная госпитализация.

Задача 22

Анамнез Ребенок выписан из роддома с мокнущим пупком на 7 сутки. В возрасте 14 дней появилась рвота, в течение суток нет стула, рвота створоженным молоком. Осмотр. В массе не прибавляет, температура 37,4. Кожа бледная, периоральный цианоз. Слизистые рта яркие, сухие. Пульс - 180 уд. в минуту. Живот равномерно вздут, кожа блестит, отмечается пастозность поясницы, мошонки. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Живот болезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. После клизмы жидкий стул со слизью и кровью.

1. Какое хирургическое заболевание может дать подобную картину?

Перфоративный перитонит.

2. Какое заболевание дало хирургическое осложнение? Какая ошибка, если она была, допущена в роддоме?

Пупочный сепсис, язвенно-некротический энтероколит. Ребенок выписан домой с мокнущим пупком, его необходимо было госпитализировать в отделение новорожденных.

3. Пути распространения инфекции у ребенка?

а. Мокнущий пупок - флебит пупочной вены - перитонит.

б. Мокнущий пупок - флебит пупочной вены - сепсис - язвенно-некротический колит - перфорация кишки - перитонит.

4. Какова Ваша лечебная тактика?

Оперативное лечение после проведения предоперационной подготовки.

5. Какие осложнения могут быть у ребенка в ближайшем и отдаленном периоде при этом заболевании?

Спаечная кишечная непроходимость, синдром портальной гипертензии вследствие тромбоза воротной вены.

Задача 23

Мальчик 12 лет.

Анамнез. Болен в течение 4 суток. После падения с велосипеда появились боли в правом коленном суставе, но ходил, не хромал. Через сутки после падения поднялась температура до 39,6, был озноб, ребенок перестал наступать на ногу.

В травмпункте была сделана рентгенограмма, поставлен диагноз "Эпифизеолиз правого бедра", наложена гипсовая лонгета. В течение всего времени температура держалась на высоких цифрах с незначительным снижением после приема аспирина и баралгина.

Последние сутки боль стала нестерпимой, из-за неё не может лежать, спит, спустив ногу с кровати.

1. Какой диагноз Вы поставите ребенку? Будете или нет снимать гипсовую лонгету?

Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.

Да.

2. Будете ли снова проводить рентгенографию? Какие местные объективные симптомы подтвердят Ваш диагноз?

Нет. Болезненность при пассивных движениях, при осевой нагрузке и перкуссии по кости. Иногда можно пропальпировать инфильтрат в мышцах бедра, выявить отечность.

3. Какие дополнительные методы исследования подтвердят Ваш диагноз?

Пункция кости: повышение внутрикостного давления, лейкоцитоз в пунктате. В клиническом анализе крови лейкоцитоз.

4. Какова Ваша тактика - консервативное или оперативное лечение? Нужно ли проводить предоперационную подготовку?

Операция остеоперфорация после предоперационной подготовки.

5. Как будете проводить диспансерное наблюдение, когда снимете с учета?

Профилактика обострения весной и осенью - витамины, контроль анализов, рентгенограмм. Снимать с учета через 3 года с момента последнего обострения при отсутствии свищей и секвестров.

Задача 24

Ребенок 8 лет.

Анамнез: внезапно поднялась температура до 40 и появились боли в области бедра. Давность заболевания 12 часов. При осмотре температура 39, пульс 108 ударов в минуту. Кожа лица гиперемирована. На наружной части бедра слева имеется ярко красное пятно 6х8 см с четкими контурами, болезненное при пальпации. В центре пятна - точечная экскориация. Движения в суставах конечности в полном объеме.

1. Ваш рабочий диагноз? Какие заболевания необходимо дифференцировать?

Рожа. Рожистое воспаление и флегмону бедра.

2. Какие данные объективного осмотра, не указанные в условии задачи, подтвердят Ваш диагноз?

При роже движения в суставах конечности, как активные, так и пассивные - безболезненны. Вокруг красного пятна нет инфильтрации кожных покровов.

3. Какие изменения в лабораторных анализах Вы ожидаете?

Высокий лейкоцитоз.

4. Чем вызывается это заболевание? Какую антибактериальную и иную терапию назначите?

Стрептококком. Пенициллинотерапию, необходимо дать аспирин для снижения температуры. Физиолечение: УФО.

5. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?

Рожа может осложниться фликтенами, флегмоной, сепсисом.

Задача 25

Мальчик 5 месяцев.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на приступы беспокойства в течение 12 часов. Масса тела при рождении - 4 кг, в настоящий момент - 10 кг. Светлый безболевой промежуток длится 25 минут. В момент приступа "сучит" ножками, принимает вынужденное положение. Рвота появилась в момент второго приступа. Стул был обычный 12 часов назад.Осмотр. Температура 36,9, пульс 110 в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны чистые.Анализ крови: Нв - 120 г/л, L - 10,0х109/л, э-1, п-2, с-45, л-40, м-12, Er - 4,5х1012/л. Анализ мочи: удельный вес 1020, при микроскопии единичные лейкоциты и плоский эпителий.

1. Ваш диагноз? Что Вы ожидаете выявить при исследовании живота? Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

Кишечная инвагинация. Живот мягкий, пальпируется цилиндрическое тестоватое образование в правом подреберье. Оно малоподвижно и болезненно.

Ректальное исследование, УЗИ, ирригография с воздухом.

2. Показания к консервативному лечению.

Давность до 24 часов, отсутствие перитонита - консервативное лечение.

3. Показания к оперативному лечению. Какие операции можно проводить при этом заболевании?

Отсутствие эффекта от консервативного лечения при давности менее 24 часа, давность более 24 часов, явления перитонита.

Лапаротомическую или лапароскопическуюдезинвагинацию. Дезинвагинацию и резекцию кишки при ее некрозе во время операции.

4. Приведите классификацию данной патологии.

По локализации: тонкокишечная, илеоцекальная и толстокишечная.

По клиническому течению: острая, подострая, хроническая.

По фазам заболевания: начавшаяся (фаза "илеусного" крика), фаза "мнимого" благополучия (некроза) и перитонеальная фаза.

По количеству цилиндров

5. В каком возрасте чаще всего встречается это заболевание? Какие причины могут способствовать возникновению заболевания?

От 3 до 9 месяцев (прикорм, докорм, искусственное питание). Недоброкачественные продукты, избыток массы питания, необычные для этого возраста продукты, мезадениты, дивертикулы, полипы и другие новообразования кишечника.

Задача 26

Анамнез. Ребенок 1г. 2 мес. опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Доставлен в больницу через 1 час с наложенной на ожоговую поверхность повязкой.

Осмотр. На гиперемированном фоне имеются множественные пузыри, частично вскрывшиеся. Ожог занимает тыл кистей рук, оба предплечья, стопы (тыл), переднюю и внутреннюю поверхности голеней, бедер, кожу живота и переднюю поверхность грудной клетки. Пульс 120 в минуту. Температура 37,6°, ЧД 22 в минуту, АД 70/30 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые. Мочился после ожога 1 раз самостоятельно.

1. Какова степень ожога? Какой процент площади кожи поражен? Имеется ли у ребенка ожоговый шок?

Термический ожог 33% (0)/1-2 ст. передней поверхности грудной клетки, живота, передней поверхности обеих бедер, голеней, стоп, обеих кистей рук и предплечий. Период ожоговой токсемии. Ожоговый шок 1 степени.

В числителе площадь ожога и в скобках площадь ожога 3б-4 степени, в знаменателе перечисляют локализацию ожога, период ожоговой болезни и другие поражения. Площадь ожога по правилу девяток 9+18+6=33% (передняя поверхность нижних конечностей 4,5х2, передняя поверхность туловища 18%, верхняя конечность 3х2%. Итого 33%.

2. Как оказать помощь на дому, если вы врач СМП?

Наложить асептическую повязку, дать попить щелочно-солевой раствор, ввести обезболивающие.

3. Как провести обработку ожога в стационаре?

Обработки спиртовым раствором, повязки с левомеколем, олазолем.

4. Какое лечение (местное и общее) ребенок должен получать в стационаре?

Местно - закрытое ведение ожоговых поверхностей повязками с левомеколем. Общее лечение: инфузионная терапия (растворы глюкозы, соды, альбумина, солевые растворы), плазма, антибактериальная терапия, кислородотерапия. Раствор для инфузии из расчета 2-3 мл/кг на 1% площади ожога (контроль за отделением мочи по катетеру). Для усиления метаболического процесса - 5%-ный бикарбонат натрия, лазикса, маннитола. При тяжелом состоянии гидрокортизон, преднизолон. Витаминотерапия, обезболивающие.

5. Дайте характеристику каждой степени ожога? Какие периоды ожоговой болезни Вы знаете? Дайте их характеристику.

1 степень: гиперемия и отек кожи, жжение, боль, к концу 7 дня - полная эпителизация. 2 степень - гибнут поверхностные слои эпидермиса до стволового слоя, образуются пузыри с желтоватой жидкостью. Заживление через 10-14 дней. Рубцы не образуются, пигментация остается. 3 степень делится на 3а и 3б. 3 степень ожогов (дермальные ожоги) характеризуются омертвлением всего эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Образуется сухой светло-коричневый струп (ожог пламенем) или белесовато-серый влажный струп.

Ожог 3б степени - омертвение всей толщи кожи - струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета при ожоге пламенем или белесовато-серый мягкий (горячий) при ожоге кипятком.

Ожог 4 степени - гибель тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, кости, сухожилия) - до обугливания.

Задача 27

Анамнез. Ребенок, 1г. 2 мес., ел морковь, оступился и упал с крыльца, после чего появился сильный приступ кашля, ребенок посинел. Родители трясли его, опустив вниз головой, кашель прошел, осталась резкая одышка. Через 1 час после случившегося ребенок доставлен в больницу, где не было лор-врача и эндоскописта. Был вызван хирург и анестезиолог, при осмотре у ребенка произошла остановка дыхания, интубация эффекта не дала, ребенок умер.

Вопросы:

1.Ваш диагноз. Правильно ли оказали родители ребенку первую помощь? Какую неотложную помощь должны были оказать хирург и анестезиолог?

Аспирация инородного тела (кусочек моркови).

Нужно провести прием Хаймлика.

Если невозможно было провести трахеобронхоскопию, надо было во время асфиксии провести нижнюю трахеотомию и попытаться достать инородное тело зажимом или протолкнуть его в один из бронхов.

2.Какую операцию должны провести ребенку в подобной ситуации врачи? Опишите ее технику.

Трахеостомия: саггитальный разрез по средней линии кожи, платизмы, разделение мягких тканей, выделение передней стенки трахеи, фиксация ее острыми крючками, рассечение двух колец трахеи, расширение раны трахеи и попытка извлечь инородное тело, затем в трахею вводят трахеостомическую трубку и фиксируют ее.

3.Какие осложнения могли бы быть у этого ребенка после оказания ему необходимой помощи и удалении инородного тела?

Пневмония, возможно деструктивная, стеноз трахеи.

4.Какова клиника при аспирации инородных тел? Как проводить профилактику подобных происшествий?

Не давать детям мелких предметов - семечек, орехов, пуговиц и т.д.

Приступ кашля, внезапно возникший, среди полного здоровья, затем присоединение пневмонии.

5.С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз при аспирации инородных тел?

С ложным крупом, коклюшем, пневмонией.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Задачи с кафедры детской хирургии

(Просто на всякий случай)

Задача №1

(неотложная помощь)

Анамнез. Ребенок 12 лет был засыпан землей (обвал края оврага), где находился 12 часов. Сам смог освободить голову и шею. Доставлен через 14 часов после травмы. Раньше ничем, кроме ОРВИ, не болел.

Осмотр. Состояние тяжелое. В сознании, очень вялый. Жалуется на головные боли, головокружение, боли в груди при вдохе, одышку. Движения в конечностях сохранены. Перкуссия по остистым отросткам позвонков безболезненная. кровоподтеков, гематом нет. На лице, шее, груди до сосковой линии - петехиальная сыпь на синюшном фоне. Конъюнктива гиперемирована, в ней мелкие кровоизлияния. Пульс 110 уд. в минуту, ритмичный, АД - 100\60 мм рт. ст., ЧД - 28 в минуту. Лицо отечно. Имеется нерезко выраженная ригидность затылочных мышц. В дыхании отставания какой-либо половины грудной клетки нет. При сдавлении с боков и перкуссии ребер болезненности нет. В легких при перкуссии легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, несколько ослабленное сзади с обеих сторон, там же непостоянные крепитирующие хрипы. Живот участвует в акте дыхания. Печеночная тупость сохранена. Пальпация безболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочится самостоятельно. Видимых изменений в моче нет.

Вопросы:

1. Какую помощь надо было бы оказать ребенку на месте происшествия, как правильно провести транспортировку больного?

2. Окажите помощь ребенку в приемном покое после длительной транспортировки на попутной машине.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Что вы от них ожидаете?

4. Составьте план лечения в стационаре.

5. Какие повреждения можно ожидать при закрытой травме груди?

….

1. Предположительно: давление грудной клетки без повреждения внутренних органов среднетяжелой степени. Ранний посткомпрессионный период.

Ввести обезболивающие и антигистаминные (промедол, димедрол), подвести кислород. Дать выпить щелочно-солевую жидкость. Если ее нет - глюкозу с теплой водой, чай.

Транспортировать полусидя или полулежа с приподнятым головным концом, подведением кислорода.

2. Кислородотерапия, введение кардиотропных препаратов, гепарина, трентала, ингибиторов протеаз, при отсутствии тенденции к падению давления - эуфиллин в/в.

3. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, особенно калий, мочевина, остаточный азот, САСС. В анализах крови можно ожидать лейкоцитоз, анемию, тромбоцитопению, повышение СОЭ, снижение свертываемости крови, гиперкалиемию. В анализе мочи - как показатели токсической почки - белок, цилиндры, свежие эритроциты.

Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

4. Постельный режим с приподнятым головным концом 1-2 дня. Диета (легкоусвояемая пища, стол №5). Инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, растворы соды (дисоль, трисоль), реополиглюкина, хлорида кальция. Инфузионная терапия проводится с учетом количества выделяемой по постоянному катетеру мочи. При ЧМТ по показаниям возможна дегидратационная терапия, введение лазикса. Постоянно подается кислород. Антибактериальная терапия как профилактика инфекции.

5. Повреждения костей, составляющих грудную клетку, легкого (крупных сосудов, бронхов, ушиб, гематома), ушиб сердца.