Задача №3 (неотложная помощь)
Анамнез. Ребенок 6 лет получил случайное огнестрельное ранение на улице. Через 2 часа доставлен в стационар. Жалуется на слабость, головокружение, одышку.
Осмотр: Состояние тяжелое за счет дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Бледен, одышка до 30 в минуту, пульс 120 в минуту, ритмичный. Ад 90/50 мм рт. ст. На спине слева выше лопатки имеется рана 0,5 см без следов порохового ожога, воздух из нее не поступает. При перкуссии слева от угла лопатки тупой перкуторный звук, голосовое дрожание слева резко ослаблено. При аускультации слева резкое ослабление дыхания, сердечные тоны приглушены, чистые. На рентгенограмме затенение левой половины грудной клетки. При пункции получена кровь, удалено 100 мл, после чего резко ухудшилось состояние ребенка, пульс стал нитевидным, АД 30/0.
Вопросы:
Ваша тактика, если Вы - врач СМП, оказывающий помощь на месте происшествия; если Вы - врач в приемном покое.
Как правильно провести плевральную пункцию? Как правильно провести торакоцентез с активным дренажем в плевральной полости?
Что необходимо предпринять, если у ребенка после пункции упало давление?
Каков патогенез нарушений, возникающих при пневмотораксе?
Какую помощь необходимо оказать при различных открытых повреждениях грудной клетки на месте происшествия врачом СМП?
….
1. Предположительный диагноз: пулевое слепое проникающее ранение левой половины грудной клет-ки. Левосторонний гемоторакс. Повреждение легочных сосудов? Геморрагический шок. Острая анемия.
Наложить асептическую повязку на рану, ввести обезболивающее, дать кислород. Транспортировать в
полусидячем положении.
Вызвать реаниматолога, сообщить в оперблок о необходимости экстренной операции на грудной клетке. Ввести обезболивающие, если они не вводились. Определить группу крови, взять кровь на совместимость и лабораторные анализы.
2.
Торакоцентез проводится по задней или средней подмышечной линиям в 6-7 межреберье путем рассечения на 0,3 см кожи, прокола грудной стенки зажимом и введение дренажа на 1-2 см в плев-ральную полость. Разрез кожи должен туго обтягивать вводимый дренаж. Его фиксация осуществ-ляется "Ш"-образным липким пластырем. Схема аспирации.
3. При нахождении в плевральной полости большого количества крови необходима срочная торакотомия и остановка кровотечения. У данного больного можно предполагать продолжающееся кровотечение из раны или сосудов легкого.
4. При напряженном пневмотораксе:
а. плевропульмональный шок (боль, раздражение интрарецепторов плевры и средостения - крупные сосуды, их перегиб)
б. дыхательная недостаточность (выключение из акта дыхания пораженного легкого; вследствие сдавления здорового легкого - уменьшение его дыхательной поверхности, в дыхании отработанно-го воздуха
в. нарушение гемодинамики (токсическое поражение миокарда, отсутствие присасывающего дейст-вия отрицательного давления в плевральной полости, смещение и перегиб крупных сосудов)
5. а. Закрытый пневмоторакс: на месте обезболивающие, кислород, транспортировка сидя; в стационаре - пункция плевральной полости, блокада межреберных нервов, кислород, антибиотики. При неэффективности пункции - торакоцентез.
б. Открытый пневмоторакс: на месте происшествия - перевод открытого в закрытый (липкопла-стырная повязка), обезболивающие, транспортировка сидя, желательно с кислородом.
в. Напряженный пневмоторакс: на месте - введение обезболивающих, антибиотиков, введение иглы в плевральную полость с фиксацией ее липким пластырем, введение сердечно-сосудистых при па-дении давления.
В стационаре - плевральная пункция, торакоцентез, межреберная блокада, пассивная или активная аспирация (по показаниям), антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.