5.2. Фотометрическое исследование головы

Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафиль­мы и кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за ростом и формированием лица, его изменением в процессе ортодонтического лечения. Количественная оценка помогает сравнить и различить качественные изменения в строении и форме лица в норме и при патологии.

Готовят фотографии головы в фас и профиль. Важноиден­тифицировать получение фотографий, что достигается:

1) одинаковой установкой головы в пространстве;

2) применением одной и той же фотоаппаратуры;

3) одинаковым режимом съемки (освещенность, расстоя­ние, время экспозиции, фотоматериалы);

4) постоянным режимом обработки экспонированных фото­пластинок и фотопленок (проявление, закрепление, вы­суши вание, печать);

5) точной ориентировкой головы относительно точек и плоскостей ссылки в соответствии с используемой мето­дикой.

133

Для установки головы в пространстве в декартовой системе координат используют фотостаты различных конструкций" фотостат Симона, ориентирующий куб Шварца и упрощенные конструкции фотостатов — Коркхауза, Муци, Шварца, Шон-хера, Миргазизова, Переверзева, Эль-Нофели и др. На лице обследуемого обозначают опознавательные точки, через кото­рые на фотоснимке проводят линию ссылки; чаще используют франкфуртскую горизонтальную линию. Устанавливают голову так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была па­раллельна полу, а орбитальная и срединно-сагиттальная были перпендикулярны друг другу и франкфуртской плоскости Для установки головы в фотостате используют приспособление в виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в гнатостате Симона Применение фотостата позволяет получать фотоснимки при одинаковом положении головы и одинаковом расстоянии фотографируемого от объек­тива фотоаппарата.

G. Korkhausразработал фотостатический метод исследова­ния с использованием вертикально расположенных зеркал Во время съемки одновременно получают изображение фаса лица, его правого и левого профилей, отраженных в зеркалах Спе­циальная установка головы вызывает ее принужденное поло­жение, что приводит к нарушению естественного взаимополо­жения мягких тканей лица Чтобы избежать этого, R Fiankel предложил наносить на кончик носа и на 1,5—2 см кпереди от наружного слухового прохода (ниже скуловой дуги) капли контрастного вещества (бариевая взвесь) Во время фотосъемки пациент должен стоять без напряжения и смотреть на себя в зеркало, удаленное от глаз на 2 м. Важно, чтобы камера фото­аппарата была установлена горизонтально, для чего используют водяной уровень, укрепленный на нижней его поверхности

При печатании фотографий обращают внимание на то, чтобы нижний их край был четко обозначен Параллельно этому краю, отражающему горизонтальную плоскость пола, через среднюю часть капли на кончике носа проводят горизонтальную линию. Угол между этой линией и прямой, соединяющей две контра­стные точки, свидетельствует об угловом отклонении после­дней линии от плоскости пола. При такой методике фотосъемки естественное положение головы не нарушается Появляется воз­можность изучения осанки, взаимосвязанной с наклоном го­ловы Достоинство методики Френкеля состоит также в том, что после фотосъемки у исследуемого с нанесенными на лице маркировочными точками получают боковую ТРГ головы. Обозначенные на лице точки отчетливо видны на такой теле­рентгенограмме. Учитывая расположение и величину отклоне­ния линии, их соединяющей, от горизонтальной плоскости,

134

можно определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерентгенограмму в горизонтальной плоскости.

По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широкое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное, асимметричное и т д) На фотографии лица отра­жаются некоторые клинические симптомы зубочелюстных аномалий при функциональных и морфологических отклоне­ниях в челюстно-лицевой области, о чем свидетельствует рас­положение мягких тканей, обусловленное функциональными и возрастными изменениями, например двойной подбородок при глосоптозе, симптом наперстка в области подбородка, несмы­кание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и дыхания

При изучении фотографий в фас на них проводят линии, делящие лицо на части, соответствующие его анатомическим особенностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбо­родочная) Для исследования проводят параллельные линии на уровне точки трихион, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов нижней челюсти, подбородка Соединение отдельных точек лица позво­ляет получить его полигоны, изучить линейные и угловые размеры В А Переверзев предложил единую методику опреде­ления формы лица, верхней челюсти и зубов и установил три основные формы лица (прямоугольная, квадратная, треуголь­ная) и три дополнительные (прямоугольно-овальная, квадрат­но-овальная и треугольно-овальная). По данным этого автора, в нашей стране вне зависимости от пола преобладают лица квадратной и квадратно-овальной форм.

При фотометрическом анализе профиля лица по Энглу проводят «линию гармонии» от глабеллярной точки до точки погонион При нормальном развитии зубочелюстной системы она проходит через крыло носа. Автор изучил расположение профиля лица, особенно губ, относительно этой линии.

О степени выпуклости лица по Кампиону судят по величине угла, образованного касательной ко лбу и кончику носа и касательной к кончику носа и подбородка.

Анализ профиля лица фотостатическим способом по Симо-ну проводят с учетом расположения орбитальной плоскости.^Dслучае применения данного метода на фотоснимке проводятухо-глазничную линию от нижнеглазничного края до верхнего краякозелка уха и перпендикулярно к ней орбитальную линию. ^ Канторовичу, проводят линию от глабеллярной точки па-Раллельно орбитальной вертикали. Перечисленные линии ис­пользовали для фотометрии G. Izardи G. Korkhaus.

^u Izaidсистематизировал разновидности профилей лица в чде серий типичных профилей, характерных для сагиттальных

135

аномалии прикуса. Dreyfusпредложил наносить на фотоснимки носовую плоскость (Рп), параллельную орбитальной (Рог), про­водимую вниз от точки назион (самая задняя точка на вогну­тости между лбом и носом).

А. М. Schwarzрекомендовал соединять точки субназион (sn) и погонион (pg)и измерять величину профильного угла (Т), образованного этой линией и носовой плоскостью (Рп), для характеристики расположения подносовой и подбородочной то­чек по отношению к носовой плоскости (Рп) и определения степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10°. При средней величине угла Т форма профиля лица, по мнению автора, идеальная в эстетическом отношении и названа им «прямой профиль». Если профильный угол больше 10°, то профиль обозначается как скошенный кзади, если мень­ше 10°, — скошенный кпереди. При небольшом изменении величины угла Т гармония черт лица нарушается незначитель­но, но изменяется его выражение: увеличение угла придает лицу выражение нежности, а уменьшение — энергичности. По отношению к линии Т определяют положение губ. Если эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы, то поло­жение губ называют средним. Если губы (одна или обе) на­ходятся впереди среднего положения, то такое положение называют позитивным, если позади — негативным. Форма профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. Автор рекомендовал изучать положение губ по отношению к плос­костям Рог и Рп и к ротовой касательной.

В зависимости от расположения верхней губы и подбородка в челюстном профильном поле различают девять типов лица по Шварцу при нормальном прикусе: среднее лицо, лицо со смещением челюстей вперед или назад, лицо с подбородком, расположенным правильно, скошенным кпереди или кзади (рис. 5.3).

Можно ориентироваться на камперовскую горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью и линиями, соединяющими глабеллярную (g)и подносовую (sn) точки, а также подносовую (sn) и точку гнатион (gn).Из точки трагион(tr)радиусом трагион — глабелла вычерчивают первый полу­круг, а из подносовой точки (sn) радиусом субназион — гла­белла — второй полукруг. В норме эти полукруги пересекаются внизу в точке гнатион (gn). При наличии зубочелюстных ано­малий и нарушениях формы лица находят местоположение точки гнатион, которое должно быть в норме, и сравнивают с име­ющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе точка гнатион обычно расположена позади расчетной, при мезиальном прикусе — впереди.

136

ис. 5.3. Типы лица при нормальном прикусе по Шварцу.

Рис. 5 4 Фотометрическое исследование фаса лица (а). Сопоставление формы полигонов у детей и их родителей (б).

G. Korkhausподчеркнул необходимость изучения особенно­стей формы лба и его наклона, формы надбровных дуг, разреза и расположения глаз, формы спинки носа и расположения его корня, формы губ, подбородка.

По данным С. J. Bui-stone,лабиомандибулярный контур более постоянный, чем максилломандибулярный.

С целью характеристики профиля лица R M Rickettsпред­ложил определять на фотографиях расположение губ по отно­шению к эстетической плоскости — линии, соединяющей наиболее выпуклые точки носа и подбородка По данным ав­тора, с возрастом при переходе от временного прикуса к постоянному их конфигурация меняется в связи с изменением угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режущих краев верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на 1 мм. По данным С. J. Bui-stone и др., для красивых профилей лица характерно расположение лабиальных и подбородочных точек на одной линии или наличие между ними угла, равного 0,5° Однако имеются сообщения о том, что оптимальная гар-

138

Рис 5 5 Фотометрическое исследование профиля лица (а) Сопостав­ление формы полигонов у детей и их родителей (б)

мония черт лица наблюдается при угле 5,3°. Рекомендуется изучать расположение контура мягких тканей профиля лица по отно­шению к линии профиля — касательной к наиболее выступа­ющим в профиль точкам верхней губы и подбородка, а также измерять величину угла, образованного франкфуртской гори­зонталью и линией профиля (угол z).Этот угол у взрослых равен в среднем 80°, у мужчин его средняя величина 82,2°, у женщин — меньше 80,2°, при зубочелюстных аномалиях в воз­расте от 11 до 15 лет — 78°.

Фотометрия лица у детей иуих родителей. Сход­ство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фо­тографиях лица. При исследовании лица в фас проводят сле­дующие линии: срединную плоскость лица (ME),касательную к волосистой части бровей сверху до ее пересечения с воло­систой частью головы (точки te),линии, соединяющие точки^teс точкой основания козелков правого и левого уха; линии, Уединяющие точки основания козелков ушных раковин с гочками углов нижней челюсти; касательные к контурам ниж-

139

ней челюсти (рис. 5.4). Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей, а величина коронок зубов больше средней, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удале­нию отдельных зубов у ребенка.

При исследовании лица в профиль проводят следующие линии: лучи, соединяющие точку трагуса с точками назион, орбитальной, субназион, погонион, гонион. Последовательно соединяют точки, получая полигоны п — or— sn— pg— go и n— sn— pg(рис 5.5).

Если при сравнении формы полигонов в фас и в профиль у детей и у их родителей выявляют более узкое лицо у ребенка, чем у его родителей, аномалию прикуса и тесное расположение зубов, такие нарушения устраняют после удаления отдельных зубов.

Важно также сравнить величину угла выпуклости лица n — sn - pg.

Фотометрия лица и челюстей. Дальнейшее усо­вершенствование фотометрического метода заключалось в про­ецировании фотографии моделей челюстей на фотографию лица для детального изучения их взаимоположения в норме и при аномалиях прикуса (V. Andresenи др.). Фотостатические снимки лица и гнатостатических моделей челюстей исследуемого по­лучают при одинаковом расстоянии и идентичной проекции. После этого сопоставляют негативы по франкфуртской и ор­битальной линиям и печатают фотографию.

Гнатофизиогнометрия.Как комплексный метод лабораторной ортодонтической диагностики ее предложил V. Andresen.Он основан на определении взаимоположения верхней и нижней частей лица, а также челюстей относительно камперовской го­ризонтали и перпендикулярной к ней центральной вертикаль­ной оси На лице обследуемого маркируют точки трагус и под-носовую и делают фотостатические снимки. На фотографиях проводят через эти точки камперовскую горизонталь до места ее пересечения с крылом носа. Эту точку V. Andresenизбрал в качестве центра. Через нее проводят перпендикуляр к кам­перовской горизонтали, который называют центральной осью. Получают двухмерную систему координат. Далее с помощью транспортира изучают угловое расположение точек назион (n) и гнатион (gn)относительно центральной оси. Если эти ана­томические ориентиры находятся позади центральной оси, то образуется отрицательный угол, если впереди — положитель­ный. Кроме того, определяют в миллиметрах расстояние от центральной точки до трагуса (рис. 5.6).

V. Andresenсконструировал гнатофизиогнометр, представ­ляющий собой лицевую дугу, которую ориентируют по кам­перовской горизонтали. На дуге имеется приспособление, на-

140

Рис 5.6. Гнатофизиогномическое исследование профиля лица по Андрезену (а, б).

поминающее транспортир. Центральную трубку этого приспо­собления подводят к крылу носа и находят центральную точку. Вращая транспортир, определяют угловое расположение точек назион и гнатион относительно центральной оси; с помощью линейки измеряют линейные величины. Имеяэти данные, можно установить положение центральной точки на гнатофорических моделях челюстей.

После изучения лица получают оттиск с верхней челюсти. Во время затвердения оттискной массы ручку оттискной ложки фиксируют к лицевой дуге, которую ориентируют на лице по камперовской горизонтали. Отливают оттиск верхней челюсти в кубической форме анатомического артикулятора — гнатофора. Лицевая дуга позволяет ориентировать кубическую форму так, чтобы ее края были расположены параллельно камперовской горизонтали: верхний на 3 см выше, нижний на 1 см ниже. Камперовскую линию маркируют на цоколе модели верхней челюсти в виде желобка. Послеэтого прикладывают модель нижней челюсти к верхней в привычной окклюзии иотливают^еецоколь в другой кубической форме гнатофора. Получают ^атофорические модели челюстей, которые можновынуть и

141

Рис. 5 7 Наложение чертежа, скопированного с боковой гслерентгенограммы головы пациентки, на ее фотогра­фию

вставить в кубические формы,изучить их в ста­тике и при различных видах артикуляции

Задняя поверхность цоколя моделей челюстей соответствует трагусной плоскости. От нее по камперовской горизонта­ли отсчитывают в милли­метрах место расположе­ния центральной точки и проводят через нее пер­пендикуляр, соответству­ющий центральной оси Через полученный пере­крест под определенны­ми ранее углами проводят линии и маркируют на цоколе модели верхней челюсти расположение точки назион, а на цоколе модели нижней челюсти — гнатион. В периоде сменного при­куса отмечают вертикальной линией дистальные поверхности вторых молочных моляров. После этого на моделях челюстей определяют линейное и угловое расположение каждого зуба относительно лицевого скелета, поскольку окклюзионная плос­кость расположена параллельно камперовской горизонтали.

Гнатофорические модели челюстей с нанесенной на них разметкой можно сфотографировать в фотостате и затем сопо­ставить с фотостатическими снимками головы.

При гнатофизиогнометрическом анализе V. Andresenисхо­дил из того, что нормальный тип лица должен отвечать фун­кциональному и эстетическому оптимуму. У больных с зубо-челюстными аномалиями (дисгнатия) встречаются различные варианты дисгармоничных типов лица. Среди гармоничных автор выделил три типа: нейтрогнатофизиогномию, прогнатофизи-огномию и ретрогнатофизиогномию. При нейтрогнатофизио-гномии центральная ось проходит через точки назион и гна­тион (например, «профиль Венеры»). При прогнатофизиогно-мии центральная ось образует с линией назион — центр S отрицательный угол, а с линией гнатион — центр — положи­тельный (например, «профиль Нефертити»). При ретрогнато-

142

физиогномиинаблюдаются обратные взаимоотношения между центральной осьюи линиями назион — центр и гнатион — центр (например, «профильАпполона»).

Дисгармоничные типылица при зубочелюстных аномалиях V Andresenтакже разделил на три основных: нейтроцентраль-дисгнатию, процентральдисгнатию и ретроцентральдисгнатию. При каждом типе встречаются различные комбинации.

Недостатокописанной методики состоит в вариабельности расположения системы координат и центральной точки, зави­сящей от формы и размера растущего крыла носа, от принуж­денного положения головы в процессе исследования.

К М. Lavory(1986) предложил с целью выбора плана ор-тодонтического или хирургическоголечения аномалий прикуса оценивать форму лица пациента после наложения на его фотографию, выполненную в профиль, контуров, скопирован­ных с боковой ТРГголовы (рис. 5 7). Наглядность такой мето­дики очевидна, однако основные сведения при этом получают, определяя линейные и угловые размеры лицевого скелета в динамике