Клин рук-во по ЧМТ том 1

(аксоны) и сосуды нерва, и может быть установлен макроскопически на операции или аутопсии.

Аксональное повреждение ЗН может быть диф- ф е р е н ц и р о в а н о только м и к р о с к о п и ч е с к и : п р и внешне неизмененном виде отмечаются разрывы аксонов в глубине нерва.

2) Вторичное повреждение — повреждение, при котором имею тся морфологические и зм ен ен и я, вызванные сосудистой несостоятельностью, обу¬ словленной интра-, экстракраниальными фактора¬ ми, и развивающиеся в любое время после травмы.

2.1. Отек;

2.2.Некроз вследствие локальной компрес¬ сии сосуда или циркуляторной сосудистой не¬ достаточности;

2.3.Инфарцирование нерва в связи с окклю¬ зией сосудов (спазм, тромбоз).

IV. По локализации поражения: переднее и заднее.

1) Переднее повреждение — поражение интраокулярного отдела (диска ЗН) и части интраорбитального отдела до места вхождения в него центральной артерии сетчатки (ПАС), при этом на глазном дне всегда выявляется патология. Клинические формы передних повреждений:

1.1.Нарушение кровообращения в ПАС;

1.2.Передняя ишемическая нейропатия;

1.3.Эвульсия (отрыв ЗН от глазного яблока);

1.4.Ранение.

2)Заднее повреждение — поражение ЗН кзади от места вхождения в нерв ПАС, когда имеется явное нарушение функции ЗН при отставленных изменениях (атрофии диска ЗН) на глазном дне. Клинические формы задних повреждений:

2.1. Сотрясение;

2.2.Ушиб;

2.3.Сдавление;

2.4.Ранение.

V. По типу повреждения:

1)Одностороннее повреждение ЗН .

2)Повреждение зрительного пути на основании

мозга:

2.1. Двустороннее повреждение ЗН ;

2.2.Повреждение хиазмы;

2.3.Сочетанное повреждение ЗН и хиазмы;

2.4.Сочетанное повреждение ЗН , хиазмы и зрительного тракта.

VI. По наличию переломов костных структур:

1) Повреждение с наличием перелома стенок зрительного канала.

2)Повреждение с наличием переломов смеж¬ ных костных структур (стенки орбиты, переднего наклоненного отростка, малого крыла клиновид¬ ной кости).

3)Повреждение на фоне переломов отдаленных костных структур черепа и лицевого скелета.

4)Повреждение без наличия переломов кост¬ ных структур черепа и лицевого скелета.

Классификация черепно мозговой травмы

VII По клиническим формам (в зависимости от локализации поражения).

1)П ри передних повреждениях:

1.1.Нарушение кровообращения в ПАС;

1.2.Передняя ишемическая нейропатия;

1.3.Эвульсия (отрыв ЗН от глазного яблока);

1.4.Ранение.

2)П ри задних повреждениях: 2.1. Сотрясение;

2.2.Ушиб

2.3.Сдавление;

2.4.Ранение.

Исходя из единства анатомического строения и кровообращения ЗН и головного мозга, можно за¬ ключить, что повреждение ЗН представляет собой локальную травму П Н С . Это дает основание для использования классификационных подразделений Ч М Т: сотрясение, ушиб, сдавление, ранение. Не¬ обходимо отметить, что применительно к повреж¬ дению ЗН ряд авторов широко оперирует этими терминами (25, 84, 96,97, 137, 184). Однако, содер¬ жание перечисленных выше понятий при их мор¬ фологической, патофизиологической и клиничес¬ кой трактовках далеко не совпадает (5, 6, 83).

Пелесообразность выделения клинических форм повреждения ЗН вытекает из практических сооб¬ ражений. В первую очередь это обусловлено раз¬ личием подходов к лечению, в том числе опреде¬ лению показаний к декомпрессии ЗН . В частности, при непрямых задних повреждениях, представля¬ ющих наибольшую актуальность для нейрохирур¬ гов, речь может идти, как минимум, о двух клини¬ ческих формах: сдавлении и ушибе З Н . Однако, если исходить из аналогии со структурой Ч М Т, то известно, что тяжелые ф о р м ы травматического повреждения головного мозга — ушиб, сдавление, встречаются реже, чем сотрясение. Это же поло¬ жение может быть вполне применимо к травме ЗН .

Ниже представлена клиническая трактовка тер¬ минов «сотрясение», «ушиб», «сдавление» и «ранение» применительно к травме З Н .

Сотрясение зрительного нерва

Сотрясение определяется как «клинический син¬ дром, характеризующийся немедленным и прехо¬ д я щ и м наруш ением неврологических ф ун к ц и й , связанным с воздействием механического факто¬ ра» (129).

Под сотрясением понимается повреждение ЗН без грубых органических изменений его тканей, оболочек и окружающих структур.

Сотрясение ЗН характеризуется транзиторным нарушением зрения в течение секунд или минут, реже часов с последующим полным его восстанов¬ лением. Наиболее частым примером являются жа¬ лобы больного на видение «звезд» или «искр» пе¬ ред глазом в течение нескольких секунд после удара в лобную или височную области. По-видимому, со-

93

Руководство по черепно мозговой травме

трясение ЗН встречается часто, однако, в силу пре¬ ходящего характера зрительных нарушений, не привлекает внимания как врачей, так и самих больных.

Ушиб зрительного нерва

Ушиб гистологически определяется как «структур¬ ное повреждение ткани, характеризующееся экстравазацией крови и смертью клеток» (129).

Клинически ушиб ЗН характеризуется стойкой потерей зрения, которая развивается в момент трав¬ мы (немедленный тип зрительных нарушений), в основе которой лежат морфологические изменения. В структуре морфологического субстрата доминируют первичные повреждения. Если потеря зрения является полной, скорее всего имеет место контузионный некроз, значительно реже — разрыв. Если же потеря зрения частичная и/или имеется восста¬ новление зрения, то область первичного контузионного некроза или разрыва не затронула весь нерв. Кроме того, в основе частичной потери зрения могут лежать и кровоизлияния (интраневральные и оболочечные). В этих случаях улучшение зрения можно объяснить резорбцией крови и уменьшени¬ ем компримирования нервных волокон. В боль¬ шинстве случаев немедленный амавроз необратим, хотя частичное или полное восстановление зритель¬ ных функций может происходить в течение часов или дней после травмы.

Сдавление зрительного нерва

В структуре морфологического субстрата домини¬ руют в т о р и ч н ы е ( и ш е м и ч е с к и е ) п о в р е ж д е н и я вследствие механической компрессии нерва. Сдавление ЗН характеризуется прогрессирующим или же отсроченным ухудшением зрительных функций после травмы. П ри отсроченном типе потери зре¬ н и я зрительные функции сразу после травмы не изменены, и первичное их ухудшение отмечается лиш ь через некоторое время. П ри прогрессирую¬ щем типе потери зрения первичное ухудшение зри¬ тельных ф ункций наблюдается непосредственно после травмы, при этом имеется частичный зри¬ тельный дефицит, который через некоторое время нарастает (вторичное ухудшение). Период време¬ ни с момента травмы до первичного или вторич¬ ного ухудшения состояния зрительных ф ункций («светлый промежуток») может занимать от не¬ скольких минут и часов до нескольких дней после травмы. «Светлый промежуток» независимо от его длительности является указанием на отсутствие анатомического перерыва ЗН и наличие потенци¬ ально обратимых морфологических изменений.

Сдавление может встречаться как на фоне уши¬ ба З Н , так и без него. Резервные пространства обо¬ лочек и канала ЗН крайне ограничены, поэтому ушиб ЗН , сопровождающийся его отеком и увели¬ чением поперечного размера, может привести к компрессии внутри канала. Учитывая, что в неко-

торых случаях первичные и вторичные механизмы повреждения развиваются параллельно, немедлен¬ ный тип потери зрения не является основанием для исключения сдавления З Н , тем более, если носит не полный, а частичный характер. Потеря зрения в момент травмы может отмечаться, когда сдавление происходит за счет перелома стенок ка¬ нала со смещением костных фрагментов.

В остром периоде Ч М Т массивные контузионные очаги лобной доли, внутричерепные гемато¬ мы лобно-височной области, вызывая смещение задне-базальных отделов лобной доли в среднюю черепную ямку, в хиазмальную цистерну, могут привести к сдавлению интракраниального отдела ЗН или хиазмы на основании мозга. В этих случа¬ ях речь будет идти о вторичном дислокационном поражении зрительного пути.

Ниже обобщены основные патологические про¬ цессы, оказывающие компрессионное воздействие на ЗН на всем его протяжении:

I. Деформация и переломы костных структур, окружающих З Н :

1)Верхней стенки орбиты;

2)Стенок зрительного канала;

3)Переднего наклоненного отростка. II. Гематомы:

1)Интраорбитальные:

1.1.Ретробульбарная гематома;

1.2.Поднадкостничная гематома орбиты.

2)Оболочечная гематома ЗН .

3)Внутричерепные:

3.1.Лобно-базальная гематома;

3.2.Конвекситальная гематома лобно-височ- ной области.

III. Массивные очаги ушиба и размозжения лоб¬ ной доли мозга

IV. Арахноидальная киста ЗН . V . Отек ЗН .

VI. Рубцово-спаечные процессы в отдаленном периоде:

1)Костная мозоль;

2)Рубцовая ткань;

3)Спаечный арахноидит.

VII. Травматическая супраклиноидная ложная аневризма a.carotis interna.

VIII. Расширенный кавернозный синус при ка- ротидно-кавернозном соустье.

С учетом представленных данных, необходимо подчеркнуть, что сдавление ЗН может происходить двояким образом, как за счет внешних, так и за счет внутренних факторов. В первом случае он подвергается сдавлению извне за счет патологичес¬ ких процессов в орбите (поднадкостничная или ретробульбарная гематомы, переломы ее стенок со смещением костных отломков), зрительном кана¬ ле (переломы со смещением костных отломков, эпидуральные к р о в о и зл и я н и я ), полости черепа (лобно-базальные или конвекситальные гематомы,

94

перелом со смещением переднего наклоненного отростка и т.д.). Во втором случае он подвергается сдавлению «изнутри», вследствие патологических процессов, развивающихся в его паренхиме и обо¬ лочках (отек, кровоизлияния) и оказывающих массэффект. В подобной ситуации фактически имеется «туннельный» синдром, обусловленный сдавлением ЗН в пределах жесткой конструкции зритель¬ ного канала с неизмененным просветом или плот¬ но облегающей его дуральной оболочки вне канала.

Ранение зрительного нерва

Ранение ЗН — прямое повреждение З Н , наступив¬ шее в результате непосредственного контакта с травмирующим агентом. Ранение ЗН , как прави¬ ло, приводит к его полному необратимому повреж¬ дению, с анатомическим перерывом и развитием немедленного амавроза. Однако возможно и час¬ тичное повреждение. В этом случае, имеется необ¬ ратимое повреждение части зрительных волокон, но неповрежденные волокна сохраняют потенци¬ альные возможности для восстановления своей функции. В тех случаях, когда прямое воздействие травмирующего агента на ЗН не ведет к наруше¬ нию его целостности, имеет место касательное ра¬ нение.

Ранения ЗН наблюдаются при проникаю щ их ранениях черепа и/или орбиты. Однако последние далеко не во всех случаях сопровождаются непо¬ средственным ранением самого З Н , несмотря на наличие симптоматики его повреждения. П ри рас¬ положении ЗН в зоне первичных разрушений, фор¬ мируемой по пути пролета снаряда, клинической формой его повреждения является ранение. Если же ЗН оказался в зоне вторичных разрушений, обу¬ словленных боковым силовым воздействием снаря¬ да, клинической формой его повреждения является ушиб. Таким образом, при открытых повреждениях вследствие огнестрельных проникающих ранений черепа и/или орбиты возможно не только прямое повреждение — ранение, но и непрямое повреж¬ дение — ушиб ЗН . В результате проникающего ог¬ нестрельного ранения кранио-орбитальной области может наблюдаться сочетание клинических форм: ушиб и сдавление ЗН и ранение его вторичными ранящ ими снарядами (костными отломками).

Прямое или боковое (контузионное) воздейст¬ вие снаряда не только на ЗН , но и на a.ophthalmica и ее ветви, участвующие в кровоснабжении ЗН и сетчатки, может сопровождаться нарушением кро¬ вотока в последних. В таких случаях будут иметь место также сочетанные прямые и непрямые, пе¬ редние и задние повреждения ЗН .

Анатомический перерыв ЗН вследствие его ра¬ нения не всегда возможно верифицировать по КТ, особенно в интракраниальном или интраканаликулярном отделах. П ри ушибе ЗН вследствие ранения орбиты КТ исследование позволяет выявлять изме-

Классификация черепно мозговой травмы

нения в интраорбитальном отделе (увеличение его диаметра, изменение плотности), в то время как наличие гематомы в месте его ранения может мас¬ кировать разрыв нерва.

VIII. По степени тяжести: легкое, среднетяже лое, тяжелое.

В настоящее время в большинстве наблюдений установление клинических форм повреждений ЗН представляет большие сложности. В представлен¬ ной характеристике клинических проявлений очень много общего. Возникают определенные трудности в их разграничении. В то же время для практичес¬ ких целей (показания к декомпрессии ЗН , прогноз, реабилитационный потенциал, экспертная оцен¬ ка, определение степени тяжести Ч М Т и др.) не¬ обходимы четкие градации по унифицированным критериям. В качестве последних могут служить нарушения зрительных функций. Учитывая, что они варьируют в широких пределах, все повреждения ЗН разделены на три степени тяжести соответст¬ венно выраженности зрительных нарушений: лег¬ кие, среднетяжелые, тяжелые (табл.2—2).

Параметры остроты и поля зрения имеют само¬ стоятельное значение в определении степени тя¬ жести повреждения ЗН . Последняя оценивается по наихудшему из двух показателей: остроты зрения или поля зрения. П ри наличии центральной ско¬ томы или отсутствии возможности определить гра¬ ницы поля зрения о тяжести повреждения судят по остроте зрения. П ри сочетании нормальной ост¬ роты зрения и дефекта поля зрения степень тяжес¬ ти определяется размерами последнего.

				Таблица 2—2
Критерии оценки степени тяжести
	повреждения ЗН
Степени тяжести	Нарушение зрительных функций
повреждения ЗН	П онижение			Дефект
	остроты	зрения		поля зрения
Легкая	>	0,4	<	1/4 поля	зрения
Средняя	0,4—0,1		1/4—1/2 поля		зрения
Тяжелая	<	0,1	>	1/2 поля	зрения

П ри немедленном типе зрительных нарушений степень тяжести повреждения ЗН оценивается по начальному уровню зрительных функций сразу же после травмы. Степень тяжести при прогрессирую¬ щем или отсроченном типах зрительных наруше¬ ний необходимо оценивать в динамике по их мак¬ симальной выраженности в остром периоде травмы.

IX. Градации нарушений функции ЗН

1)По динамике нарушения функции:

1.1.Немедленное;

1.2.Прогрессирующее;

1.3.Отсроченное.

95

Руководство по	черепно мозговой травме
2) По степени нарушения проводимости возбуж¬		3.1. Обратимое — функциональный перерыв ЗН;
дения:		3.2. Частично обратимое — морфо-функцио-
2.1. Частичный блок проводимости возбуж¬		нальный перерыв ЗН ;
дения;		3.3. Необратимое — морфологический пере¬
2.2. П олны й	блок проводимости возбужде¬	рыв ЗН .
ния.		На рис. 2—28 представлены основные положе¬

3) По обратимости нарушения функции:	ния разработанной классификации.

Рис. 2— 28. Классификация повреждений зрительного нерва.

Примеры формулировок диагноза в отношении повреждений ЗН :

—Закрытое непрямое легкое повреждение правого ЗН;

—Закрытое непрямое тяжелое повреждение правого ЗН и хиазмы;

— Закрытое непрямое тяжелое повреждение ЗН

с2 х сторон;

—Закрытое непрямое тяжелое повреждение (ушиб) интраканаликулярного отдела правого ЗН, линейный перелом верхней стенки правого зрителъ ного канала;

—Закрытое непрямое тяжелое повреждение (ушиб

исдавление) интраканаликулярного отдела правого ЗН;

—Закрытое непрямое тяжелое дислокационное повреждение (сдавление) интракраниалъного отдела правого ЗН;

—О ткрытое прямое тяжелое повреждение (ранение) интраорбиталъного отдела правого ЗН с полным анатомическим перерывом;

—О ткрытое непрямое тяжелое повреждение (ушиб) интраорбиталъного отдела правого ЗН.

Таким образом, разработанная классификация повреждений ЗН позволяет учитывать при постро¬ ении диагноза характер и механизм травмы, генез и локализацию процесса, наличие переломов кост-

ных структур, типы развития зрительных наруше¬ ний, клинические формы и тяжесть повреждения и тем самым способствует уточнению диагноза, оп¬ ределению прогноза и дифференцированному под¬ ходу к лечению.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧМ Т,

СОПРОВОЖ ДАЮ Щ ЕЙСЯ П О В Р Е Ж Д Е Н И Е М ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

К ак известно, степень повреждения головного мозга является основным, но не единственным слагае¬ мым в определении степени тяжести Ч М Т. Безус¬ ловно, повреждение ЗН является одним из прояв¬ лений повреждения мозговой ткани и, в частности, ушиба головного мозга. Однако, для более деталь¬ ного решения поставленных задач, целесообразно вынести понятие «повреждение ЗН» за пределы рамок ушиба головного мозга. Это позволяет со¬ поставлять степень повреждения головного мозга и ЗН , но не степень тяжести Ч М Т и повреждения ЗН , так как последнее само по себе является важ¬ н ы м слагаемым в определении степени тяжести Ч М Т. Вышеприведенное суждение действительно в отношении задних повреждений ЗН . П ри нали¬ чии передних повреждений ЗН речь будет идти о сочетанной с Ч М Т контузии орбиты.

96

Повреждение ЗН может встречаться при Ч М Т различной степени тяжести: легкой, средней и тяжелой. Квалификация степени тяжести Ч М Т, сопровождающейся повреждением З Н , представляет определенные затруднения, связанные с тем, что существующая в настоящее время классификация Ч М Т не предусматривает зависимости тяжести Ч М Т от наличия или отсутствия повреждения че¬ репных нервов, и в частности, З Н . Между тем, повреждения (задние) ЗН могут вносить некото¬ рые коррективы в определение степени тяжести Ч М Т . В некоторых случаях, симптоматика повреж¬ дения ЗН является единственным очаговым про¬ явлением перенесенной травмы, а клиническая картина в остальном вполне укладывается в диагноз сотрясения головного мозга. П ри этом краниогра¬ фия и КТ головного мозга не выявляют костно-трав- матических повреждений и изменений плотности мозговой ткани. В единичных случаях может на¬ блюдаться Ч М Т и без потери сознания. Тем не менее, в этих случаях клиническую форму Ч М Т — степень повреждения головного мозга, следует оце¬ нивать как ушиб головного мозга легкой степени.

Степень тяжести Ч М Т, сопровождающейся по¬ вреждением ЗН , целесообразно определять с уче¬ том принципа взаимного отягощения, что пред¬ ставлено на ниже приведенной схеме.

ГРАДАЦИИ ТЯЖЕСТИ ЧМТ, СОПРОВОЖ ДАЮ Щ ЕЙ СЯ ПОВРЕЖ ДЕНИЕМ

ЗРИ ТЕЛЬН О ГО НЕРВА

ПОВРЕЖДЕНИЕ	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ЗРИТЕЛЬНОГО
Н Е Р В А	ЛЕГКАЯ	СРЕДНЯЯ	ТЯЖЕЛАЯ

В тех случаях, когда имеет место ушиб головно¬ го мозга легкой степени и легкое повреждение ЗН , степень тяжести Ч М Т следует трактовать как лег¬ кую. Если же встречается тяжелое повреждение ЗН , то по совокупности слагаемых — ушиба головного мозга легкой степени и тяжелого повреждения ЗН , речь должна идти уже о среднетяжелой Ч М Т . П ри определении степени тяжести Ч М Т у больных с ушибом головного мозга легкой степени и среднетяжелым повреждением З Н , а также у больных с ушибом головного мозга средней степени и тяже¬ лы м повреждением ЗН , необходимо учитывать и другие факторы (наличие субарахноидального кро¬ воизлияния, костно-травматических изм енений, ликвореи, пневмоцефалии и др.).

Классификация черепно мозговой травмы

2.10. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2 . 10 . 1. Понятие «последствия черепно мозговой травмы»

Последствия черепно-мозговой травмы — «труднорастворимый осадок», который накапливается годами и десятилетиями и, по существу, определя¬ ет здоровье населения, гуманитарное, социальное и экономическое значение проблемы повреждений головного мозга (35, 39, 58, 61). Большая часть хро¬ нических больных неврологического, психиатри¬ ческого, а также соматического п роф и ля имеет травматический анамнез, страдая теми или ины ми последствиями черепно-мозговой травмы (2, 20, 22, 35, 40, 65, 66, 78, 112, 115, 117, 118, 127, 134, 138, 140, 145, 160, 175). Однако нет большей путаницы, чем в диагностике последствий Ч М Т (35, 59, 138). Впрочем, это всегда неизбежно, когда отсутствуют определение понятия и его классификация. Послед¬ ствия Ч М Т и в отечественной, и в зарубежной ли¬ тературе часто смешивают с осложнениями, а их необходимо разграничивать (35, 39, 58, 61).

На основании анализа данных литературы и опы¬ та, накопленного в Институте нейрохирургии, мы даем следующее определение понятия »последствия ЧМТ».

Последствия ЧМТ, в отличие от осложнений, — эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. К последствиям так¬ же относим стойкие наруш ения анатомической целости головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникающие вследствие острой Ч М Т и сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном периодах (12, 20, 35, 39, 59, 61, 69).

П о общ еорганизменным законам после Ч М Т разнообразно сочетаются репаративные (клеточная и внутриклеточная регенерация, гиперплазия, гипертро¬ фия и др) и дистрофические (некроз, отек, наруше¬ ния кровообращения, атрофия и др) реакции, про¬ цессы резорбции и организации. Поэтому последствия неизбежны при любой ЧМТ, но в клиническом смысле о них говорят лишь тогда,когда в результате повреж¬ дений, особенности реактивности мозга и организма, возрастных и прочих факторов развивается устойчи¬ вое патологическое состояние, требующее лечения.

2.10.2. Принципы классификации

В основу разработанной в Институте нейрохирур¬ гии им. Н .Н . Бурденко классификации последст¬ вий положены следующие принципы:

1)патогенез последствий,

2)морфологический субстрат,

97

Руководство по черепно мозговой травме

3)клинические проявления.

Как известно, внутричерепное пространство занимают вещество мозга, ликвор и кровь, на которые, как и на твердые и мягкие покровы головы, и воздействует механическая энергия. Соответственно выделяют следующие морфологические последствия

ЧМ Т: 1) тканевые: мозговые и черепные, 2) ликво родинамические, 3) сосудистые.

С ними коррелируют три группы клинических форм последствий Ч М Т: 1) преимущественно тка¬ невые, 2) преимущественно ликворные, 3) преиму¬ щественно сосудистые.

Мы выделили следующие клинические формы тканевых последствий ЧМТ:

1)Посттравматическая атрофия мозга а) локальная (рис. 2—29, 2—30) б) диффузная (рис. 2—31)

Рис. 2— 31. Диффузная посттравматическая атрофия с вентрикуломегалией, расш ирением субарахноидальных пространств и скоплением ликвора над полушариями вследствие диффуз¬ ного аксонального повреждения мозга. М РТ. Аксиальный срез в режиме Т2.

2) Посттравматический арахноидит (рис. 2—32)

3) Посттравматический пахименингит

Рис. 2—29. Локальная атрофия передних отделов лобных долей (больше слева) после резорбции и организации очагов размозжения мозга. КТ. Аксиальный срез.

Рис. 2— 32. П осттравматический конвекситальный арахнои¬ дит (неравномерное кистозное расш ирение субарахноидальных щелей по конвексу). КТ. Аксиальный срез.

Рис. 2—30. Посттравматическая локальная атрофия в базальных отделах височной доли справа после резорбции и органи¬ зации очага размозжения мозга. КТ. Аксиальный срез.

4)Оболочечно-мозговые рубцы (рис. 2—33)

5)Поражения черепных нервов

6)Дефекты черепа (рис. 2—34)

7)Посттравматическая деформация черепа

8)Посттравматический остит (рис. 2—35)

9)Инородные тела (см. рис. 2—24, 2—26, 2—27)

10)Сочетанные

98

Классификация черепно мозговой травмы

Рис. 2— 33. Оболочечно-мозговые рубцы в виде тяжей повышенной плотности, сформировавшиеся в зоне вдавленного перелома и ушиба мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальный срез.

Рис. 2— 35. Распространенный посттравматический остит. Видно резкое утолщение диплоэ костей черепа, особенно в правой теменной области. М РТ. Аксиальный срез в режиме Т2.

Клинические формы ликворных последствий ЧМТ:

1)Посттравматическая гидроцефалия (рис. 2—36)

2)П орэнцефалия (рис. 2—37 а, б)

3)Менингоэнцефалоцеле (рис. 2—38)

4)Хронические гигромы (см. рис. 2—23)

5)Сообщающиеся кисты (рис. 2—39)

6)Ликворные фистулы (рис. 2—40)

7)Пневмоцефалия (рис. 2— 41; см. рис. 2—25)

8)Сочетанные

Клинические формы сосудистых последствий ЧМТ:

1)Ишемические поражения (рис. 2—42)

2)Хронические гематомы (рис. 2—43 а, б; 2—44)

3)Аневризмы

Рис. 2— 34. Обширный посттравматический краниобазальный дефект в передних отделах черепа, преимущественно справа. КТ с трехмерной реконструкцией.

Рис. 2—36. Типичная КТ-картина посттравматической гидроцефалии: баллонообразное расширение III желудочка, перед¬ них и задних рогов боковых желудочков с выраженным перивентрикулярным отеком, сдавлением субарахноидальных щелей по конвексу. КТ. Аксиальный срез.

а) истинные б) ложные (рис. 2—45)

4) Артерио-синусное соустье а) каротидно-кавернозное соустье (рис. 2—46, см. рис. 2—26б

б) другие артерио-синусные соустья (рис. 2—47)

5)Тромбоз синусов

6)Сочетанные

Конечно, в действительности тканевые, ликворные и сосудистые последствия Ч М Т часто сочета¬ ются, однако выделение главного их слагаемого

99

Руководство по черепно мозговой травме

	Рис. 2— 41. КТ с контрастным усилением. Фронтальные срезы. Пневмовентрику-
Рис. 2— 39. Посттравматическая сооб-	лоцефалия	— последствие открытой проникаю щ ей черепно-мозговой травмы с
щающаяся киста. КТ. Аксиальный срез.	переломом	костей основания черепа.

100

Классификация черепно мозговой травмы

Рис. 2— 43. Посттравматическая хроническая субдуральная гематома лобно-теменно-височной области справа. М РТ . а — серия фронтальных срезов в режиме Т1 , б — серия аксиальных срезов в режиме Т2.

Рис. 2— 44. Хроническая эпидуральная гематома левой лобной области. КТ. Аксиальные срезы.

101

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 2— 45. Ложная аневризма внутренней сон н ой артерии. Дигитальная ангиография. Артериальная фаза.

Рис. 2—46. Посттравматическое каротидно-кавернозное соус¬ тье справа. Дигитальная ангиография.

Рис. 2—47. Посттравматическое артерио-синусное между пра¬ вой внутренней сонной артерией и каменисты м синусом с передним оттоком в вены орбиты и лицевую вену. Дигитальная ангиография.

всегда существенно для тактики лечения, а также социальной защиты пациентов (39, 60, 75, 76).

Все последствия Ч М Т, кроме того, следует раз¬ делить на 1) собственно травматические и 2) ятро генные. Это практически важно; так, например, дефекты костей черепа в большинстве своем явля¬ ются ятрогенными.

П онятно, что для каждой клинической формы последствий Ч М Т характерна своя симптоматика и своя динамика развития. Но целесообразно вы¬ делить общие для всех последствий Ч М Т ведущие посттравматические синдромы: 1. Неврологического дефицита; 2. Психических дисфункций; 3. Вегетативных дизрегуляций; 4. Эпилептический.

Последние три будут рассмотрены отдельно. Для унифицированной оценки посттравматичес¬

кие очаговые и диффузные изменения, выявлен¬ ные с помощью КТ, в зависимости от характера и степени тяжести патоморфологических изменений мозговой ткани, подоболочечных пространств и желудочковой системы разделены на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую.

Посттравматические очаговые КТFизменения легкой степени — характеризуются небольш ими по размерам зонами гомогенного понижения плотнос¬ ти (1,5—2,5 см в диаметре), локализующимися в коре и подкорковом белом веществе, чаще в по- люсно-базальных или конвекситально-полюсно- базальных отделах лобных и/или височных долей. Снижение плотности варьирует от 28 до 20 H. Рав¬ номерность коэффициента абсорбции в зонах по¬ ниженной плотности при нечеткости их границ, а также отсутствие объемного эффекта могут свиде¬ тельствовать об утрате мозговой тканью некоторых ее компонентов (частичная демиелинизация, ло¬ кальное разрежение сосудистой сети, уменьшение регионального объема циркулирующей крови и др).

Посттравматические очаговые КТFизменения сред¬ ней степени — характеризуются локальными измене¬ ниями (размерами свыше 2,5 до 4,5 см в диаметре) с более четко ограниченными участками пониженной плотности (от 25 до 18 Н), которые располагаются в коре и прилежащем белом веществе преимущественно полюсно-базальных и конвекситально-полюсно-ба- зальных отделах лобной и/или височной долей (за¬ нимая часть или весь полюс доли, достигая нередко передних или нижних отделов желудочковой сис¬ темы). П р и более детальном исследовании этих участков выявляются кольцевидные или тяжистые структуры слабо повышенной или одинаковой по отношению к нормальной ткани плотностью, что может свидетельствовать о наличии глиальных или негрубых соединительнотканных рубцовых изме¬ нений и кистозных полостей небольшого размера, наиболее выраженных в периферических отделах полушария. Посттравматические очаговые измене¬ ния средней степени могут оказывать умеренное объемное воздействие на ликворные пространства.

102