Клин рук-во по ЧМТ том 1

и уровня жидкости, снижения плотности мозгово¬ го вещества по периметру желудочков мозга; в позд¬ ние сроки обнаруживаются гиперденсивные изме¬ нения стенок желудочков мозга.

Посттравматическая эмпиема (П Э ) — скопление гноя в субдуральном или эпидуральном простран¬ ствах черепа. Клиника ПЭ характеризуется сочета¬ нием общемозговой, менингеальной, очаговой симп¬ томатики вследствие сдавления головного мозга, а также общеорганизменной воспалительной реак¬ цией. В динамике течения ПЭ характерно нараста¬ ние неврологической симптоматики на фоне про¬ явлений инфекционно-воспалительного процесса.

Основным методом диагностики, наряду с кли¬ ническими и ликворологическими исследования¬ ми, являются КТ и М РТ, выявляющие низкоплотностные объемные образования в субдуральном, (рис. 2—49) либо эпидуральном пространствах.

Классификация черепно мозговой травмы

Клиническая картина ПА характеризуется об¬ щемозговыми, менингеальными, очаговыми, гипертензионными и дислокационными симптомами. Очаговые симптомы обычно связаны с локализа¬ цией ПА. По клиническому проявлению и течению выделяют ПА острые, подострые и хронические.

Диагностика ПА основывается на данных анам¬ неза, клиники и дополнительных методах, веду¬ щ ими из которых являются КТ и М Р Т (зоны сни¬ ж ения плотности, часто округлой или овальной формы: при контрастном усилении обычно визуа¬ лизируется капсула в виде гиперденсивного коль¬ ца вокруг гиподенсивных участков; перифокальный отек, масс-эффект) (рис 2—50).

Рис. 2—49. Посттравматическая эмпиема. КТ. Аксиальный срез. Обширная гиподенсивная зона над левым полушарием с рас¬ пространением в межполушарную щель.

Посттравматический абсцесс (ПА) — очаговое скопление гноя в мозговом веществе, окруженное капсулой. Развитие ПА связано с проникновением патогенной флоры в мозговое вещество вследствии Ч М Т . Формирование ПА представляет слож¬ ный процесс, обусловленный взаимодействием па¬ т о г е н н о й ф л о р ы и м о з г о в о й т к а н и , в м есте поражения которой нарушается защитный и им¬ мунобиологический барьеры. Вследствие этого, наиболее часто ПА развиваются в зонах дефектов мозговой ткани, рубцово-атрофических изменений и т.д. Патоморфологические изменения в началь¬ ной фазе проявляются в виде очагового гнойного менингоэнцефалита с последующим переходом к формированию полости, наполненной гнойным со¬ держимым и окруженной фиброзной капсулой.

Рис. 2— 50. Посттравматический абсцесс. КТ. Аксиальный срез. Над задними отделами лобной и теменной долями слева — гиподенсивная полость, окаймленная на всем протяжении гиперденсивной полоской (капсула абсцесса); выражен перифокальный отек.

Посттравматический остеомиелит (П О ) — вос¬ паление костей черепа. Наиболее часто ПО имеет хроническое течение. Заболевание обычно мани¬ фестирует отеком, покраснением, болезненнностью мягких тканей головы в проекции поражен¬ ной кости с последующим образованием длительно незаживающего гнойного свища.

Диагностика ПО обычно не представляет осо¬ бых затруднений. Решающим является краниографическое исследование (снижение плотности кос¬ ти, размытость ее краев, деструкция и наличие секвестров) (рис. 2—51).

Посттравматические воспалительные осложнения со стороны мягких покровов головы часты среди воспалительных осложнений Ч М Т . Это объясня¬ ется тем, что большинство ран мягких покровов головы являются первично инфицированными. Для диагноза достаточно клинических данных.

113

Руководство по черепно мозговой травме

б

Рис. 2 — 51 . Посттравматический остеомиелит лобной кости. Краниография в двух проекциях. а, б — характерная изъеденность чешуи лобной кости с секвестрами.

2. Прочие:

Посттравматические гранулемы — разрастание грануляционной ткани вокруг инф ицированны х инородных тел. Формирование гранулемы является следствием пролиферативной реакции организма.

Клиническая картина, как правило, состоит из остаточных явлений перенесенной Ч М Т (наиболее часто после огнестрельных ранений) и нарастающих на их фоне общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Заболевание характеризу¬ ется постепенным развитием симптоматики через месяцы и годы после травмы.

Р еш аю щ ая роль в диагностике принадлежит краниографии, КТ и М Р Т данным (выявление ино¬ родных тел и изменений окружающего мозгового вещества).

Посттравматические тромбозы внутричерепных вен и синусов (ПТВС) — наиболее часто возника¬ ют как следствие воспалительных осложнений Ч М Т (менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга и т.д.),

значительно реже в результате первичной травмы этих образований. Важнейшая роль в патогенезе

ПТВС отводится повреждению их стенок вследст¬ вие воспаления, нарушения их трофики, проница¬ емости и т.д. М орфологическая картина П ТВ С последовательно отражает эти этапы единого про¬ цесса: воспаление— тромбоз— венозный застой — гипоксия — деструктивные изменения тканей.

Клиническая картина П ТВС весьма вариабель¬ на, включает общемозговые, менингеальные, ло¬ кальные неврологические симптомы и общесома¬ тические воспалительные реакции . Диагностика

ПТВС трудна, особенно при их сочетании с други¬ ми внутричерепными осложнениями. Характерны¬ ми в клинике П ТВС могут считаться дисциркуляторные симптомы, наиболее четко проявляющиеся при тромбозах базальных синусов (отек век, параорбитальной области, инъекция сосудов глазных яблок, хемоз, экзофтальм, отек мягких тканей об¬ ласти сосцевидного отростка и т. д.).

Диагноз П ТВС основывается на анамнезе, кли¬

нике и дополнительных методах обследования: интракраниальной ультразвуковой дипплерографии (изменение скорости или прекращение кровотока в венозных коллекторах); КТ (визуализация гиперденсивны х участков соответственно п р о е к ц и я м тромбированных синусов и вен); магнитно-резо¬ нансной ангиографии.

2.12. ПЕРИОДИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2.12.1. Принципы выделения периодов травматической болезни головного мозга

Черепно-мозговой травме свойственна определен¬ ная последовательность развития и исчезновения посттравматических изменений, что указывает на наличие разных периодов в ее течении. Периоди¬ зация Ч М Т есть содержательно-временная харак¬ теристика динамики ее проявления — от момента повреждающего воздействия на мозг механической энергии и до конечного результата лечения постра¬ давшего (выздоровление, инвалидизация, смерть). Этот развернутый во времени процесс во многом различен по своим пато- и саногенным механиз¬ мам, клиническим проявлениям, вариантам воз¬ можных осложнений, уровню бытовой и социаль¬ но-трудовой реадаптации и т.д., что лежит в основе выделения каждого из периодов Ч М Т [54].

Унифицированная периодизация течения Ч М Т необходима для: 1) современного обоснования кон¬ цепции травматической болезни головного мозга

114

и понимания сущности патогенных и саногенных механизмов в разные сроки после Ч М Т; 2) обо¬ снования динамичной преемственной системы ле¬ чения и реабилитации, ее направлений и целей в

зависимости от давности Ч М Т; 3)	прогнозирова¬
н и я б л и ж а й ш и х и отдаленны х	исходов Ч М Т ;

4) создания классификации последствий и ослож¬ нений Ч М Т; 5) адекватного учета, наряду с клини¬ ческой формой, роли возрастных, преморбидных, иммунных, генетических и прочих факторов в те¬

чении и исходе Ч М Т; 6)	сопоставимости данных
по Ч М Т разных авторов	и разных учреждений;

7) улучшения социальной и правовой помощи по¬ страдавшим с Ч М Т и ее последствиями.

Периодизация течения Ч М Т неотделима от ее классификации, есть ее непременное слагаемое и наоборот. Адекватная периодизация Ч М Т, как и

ееклассификация,— обязательное условие, мето¬ дическая основа как для изучения патологических процессов, запущенных травмой, так и разработки эффективных способов предупреждения и лечения

еенежелательных последствий.

Основоположник учения о травматической болезни головного мозга Л. И. Смирнов определял ее как совокупность единств этиологии, патологи¬ ческой анатомии, патофизиологических механиз¬ мов, развития, исходов, осложнений.

Следующие мотивы обосновывают необходи¬ мость уточнения периодов течения травматичес¬ кой болезни головного мозга: 1) в периодизации Л. И. Смирнова примат отдан открытой прони¬ кающей Ч М Т, ее морфологии и воспалительным осложнениям; 2) появились новые знания по био¬ механике, морфогенезу, патогенезу и саногенезу Ч М Т; 3) появились методы прижизненной неинвазивной визуализации головного мозга; 4) раскры¬ та роль аутоиммунных процессов в течении Ч М Т; 5) существенно изменилась клиника Ч М Т; 6) по¬ явились принципиально новые возможности ней¬ рохирургии, неврологии, интенсивной терапии, психофармакологии, реабилитации; 7) существующая периодизация Ч М Т не является общепринятой, что исключает сопоставимость данных разных авторов.

Предлагаемая периодизация течения Ч М Т, от¬ ражая современный уровень знаний, является ес¬ тественным продолжением и развитием учения Л .И . Смирнова о травматической болезни голов¬ ного мозга [83].

Выделение периодов травматической болезни головного мозга строится на сумме критериев; 1) клинических (общеорганизменные, общемозго¬ вые, стволовые, полушарные признаки и их дина¬ мика); 2) патофизиологических (отек, набухание, гиперемия мозга, сосудистые, нейромедиаторные, гормональные, ферментные, иммунные и другие реакции и их динамика); 3) морфологических (трав¬ матический субстрат и динамика его санации, ор¬ ганизации).

Классификация черепно мозговой травмы

В течении Ч М Т сложно переплетаются после¬ довательные и параллельные факторы: биомеханика травмы, первичные субстраты повреждения мозга; патологические органные и организменные реакции; возрастные, преморбидные, генетические особен¬ ности; вторичные внутри- и внечерепные ослож¬ нения; саногенные реакции и компенсаторно-при¬ способительны е процессы ; ф у н к ц и о н а л ь н ы е и социальные исходы. П ри этом следует помнить, что между направленностью развития, выраженнос¬ тью, сочетанием различных слагаемых и времен¬ ными характеристиками того или иного периода травматической болезни головного мозга корреля¬ ции часто отсутствуют.

Энергетическая и пластическая перестройка

мозга	после Ч М Т длится	долго (месяцы,	годы и
даже	десятилетия). Ч М Т	запускает среди	многих

других два противоположно направленных процес¬ са, причем не только местных, но и дистантных — дистрофический-деструктивный и регенеративнорепаративный, которые идут параллельно с посто¬ янны м или переменным преобладанием одного из них, определяя во многом наличие .или отсутствие тех или иных клинических проявлений в том или ином периоде Ч М Т .

В каждом периоде течения Ч М Т все слагаемые его важны, но все же решающее значение приоб¬ ретает клиника. Допустимо говорить о клиничес¬ ком выздоровлении — при стабильно хорошем самочувствии, отсутствии неврологической, психо¬ патологической, соматической симптоматики, пол¬ ном восстановлении прежней трудоспособности и адекватной социальной активности, даже если име¬ ются морфологические изменения в головном мозге.

В современной периодизации травматической болезни головного мозга учтены новые знания по биомеханике повреждений (особенно при травме ускорения — замедления, обусловливающей диф¬ фузные аксональные повреждения), по патогенезу Ч М Т (концепция нарушения саморегуляции моз¬ гового метаболизма), по прижизненной неинвазивной вериф икации травматических субстратов и реакций мозга (данные компьютерной и магнит¬ но-резонансной томографии, радионуклидных ис¬ следований, мультимодальных вызванных потен¬ циалов, спектрального и когерентного анализа ЭЭГ, иммунных и биохимических тестов, теплорадиовидения и других), а также существенные изменения в клинике Ч М Т (появление больных с длительны¬ ми коматозными состояниями, вегетативным ста¬ тусом, с синдромами разобщ ения полушарий и ствола мозга и т.д.) и принципиально иные воз¬ можности лечения и реабилитации [70].

П ри Ч М Т выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга:

1)острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.

Вих основе лежат: 1) взаимодействие травмати¬ ческого субстрата, реакций повреждений и реак-

115

Руководство по черепно мозговой травме

ций защиты — острый период; 2) рассасывание и организация участков повреждений и развертыва¬ ние компенсаторно-приспособительных процес¬ сов — промежуточный период; 3) завершение или сосуществование местных и дистантных дегенера¬ тивных-деструктивных и регенеративно-репаратив- ных процессов отдаленный период; при благопри¬ я т н о м т е ч е н и и — п о л н о е и л и п о ч т и п о л н о е к л и н и ч е с к о е у р а в н о в е ш и в а н и е обусловлен н ы х Ч М Т патологических сдвигов; при неблагоприят¬ ном течении — клиническое проявление запущен¬ ных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемоликвороциркуляторных, вегето-висцераль- ных, аутоиммунных и других процессов.

2.12.2. Острый период

О пределение: промежуток времени от момента по¬ вреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций

до стабилизации на том	или ином уровне нару¬
ш е н н ы х о б щ ем о зго вы х	и о б щ е о р г а н и з м е н н ы х

функций, либо смерти пострадавшего.

Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической фор¬ мы Ч М Т . Примерные сроки острого периода Ч М Т при: сотрясении мозга — до 2 нед; легком ушибе мозга — до 3 нед; среднетяжелом ушибе мозга — до 4—5 нед; тяжелом ушибе мозга — до 6—8 нед; диффузном аксональном повреждении — до 8—10 нед; сдавлении мозга —от 3 до 10 нед (в зависи¬ мости от фона).

В пределах острого периода Ч М Т можно разли¬ чить несколько подпериодов: 1) первичного мак¬ симума нарушений функций мозга; 2) лабильных вторичных нарушений функций мозга; 3) стабили¬ зации — на том или ином уровне — нарушенных ф ункций мозга. П о данны м экспериментальной модели Ч М Т (сотрясение мозга), для острого пе¬ риода характерна первоначальная интенсификация обменных процессов («пожар обмена»), переходя¬ щая в развитие энергетического дефицита в нерв¬ ной ткани и вторично обусловленных изменений.

Клинически для острого периода Ч М Т харак¬ терна симптоматика дезинтеграции и выпадения мозговых функций. Типичны нарушения сознания по типу угнетения и выключения с количествен¬ ным снижением психической деятельности (оглу¬ шение, сопор или кома), преимущественно за счет страдания срединно-стволовых структур.

Среди очаговых неврологических признаков в остром периоде Ч М Т доминируют симптомы вы¬ падения функций мозга, структура и степень вы¬ раженности которых определяются локализацией и видом травматического субстрата. П ри тяжелой Ч М Т, особенно компрессии мозга, характерно по¬ явление вторичной дислокационной симптомати-

ки, преимущественно со стороны ствола мозга, а также дистантной очаговой патологии сосудистого генеза. В зависимости от тяжести Ч М Т проявля¬ ются центральные нарушения метаболизма, вегетатики и жизненно важных функций — от незна¬ чительных до угрожающих.

Острому периоду Ч М Т соответствует посттрав¬ матическая иммуносупрессия и нарастание аутоим¬ мунных реакций. П ри этом, судя по направленнос¬ ти аутоантител к различным нейро-специфическим белкам, при легкой Ч М Т определяются аутоантитела, в основном, к элементам глии, при тяжелой Ч М Т — определяются антитела как к глии, так и нейронам.

По данным КТ и М Р Т острый период Ч М Т ха¬ рактеризуется различными очаговыми и диффуз¬ ными изменениями мозговой ткани, тем или ины м сужением или см ещ ен и ем ликворосодерж ащ их пространств, отражающими особенности травма¬ тического субстрата (очаги ушиба, размозжения, гематомы и другие) и реакций мозга на него (отек, набухание, дисгемия).

Патоморфологически острый период Ч М Т ха¬ рактеризуется: при очаговых ушибах и размозжениях деструкцией мозговой ткани с образованием детрита, кровоизлияниями (крупно или мелкооча¬ говыми, ректическими или диапедезными), гемоликвороциркуляторными нарушениями, отеком и набуханием мозга, а также развивающимися про¬ цессами очищения от продуктов распада мозговой ткани и излившейся крови; при сотрясении моз¬ га — диффузными ультраструктурными изменения¬ ми синапсов, нейронов, глии; при диффузном аксональном повреждении — первичными разрывами аксонов; при сдавлении мозга — наруш ениям и м и к р о ц и р к у л я ц и и , отечн ы м и и и ш е м и ч е с к и м и изменениями нейронов.

2.12.3. Промежуточный период

О пределение: промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемоз¬ говых, очаговых функций до их полного или частич¬ ного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного перио¬ да: при легкой Ч М Т — до 2 мес, при среднетяжелой Ч М Т — до 4 мес при тяжелой Ч М Т — до 6 мес.

Клинически для промежуточного периода харак¬ терно восстановление сознания. Могут наблюдаться синдромы дезинтеграции сознания (психотические или субпсихотические). Выражена астенизация. После длительной комы возможны вегетативный статус и акинетический мутизм. Очаговые симпто¬ мы выпадения (двигательных, речевых, чувствитель¬ ных, статокоординационных и других мозговых функций) регрессируют полностью или частично. Обычно более стойко держатся парезы черепных нервов. Формируются различные синдромы раздра-

116

жения: оболочечно-болевые, тригеминальные, эпилептические, подкорковые и другие. Начинает раз¬

верты ваться р а з н о о б р а з н а я	психовегетативная
симптоматика.
В промежуточном периоде	происходит восста¬

новление гомеостаза либо в устойчивом режиме, либо в в режиме напряжения и последующего ис¬ тощения активности адаптационных систем с фор¬ мированием затем отдаленных прогрессирующих последствий.

И ммунологически в промежуточном периоде часто сохраняются различные изменения показа¬ телей клеточного иммунитета (в частности, сни¬ жены уровень Т и В лимфоцитов и их бласт-транс- ф о р м и р у ю щ а я с п о с о б н о с т ь ) . В то ж е в р е м я гуморальный иммунитет обычно нормализуется. И менно в промежуточном периоде выявляется ди¬ намика иммунных показателей, определяющая фор¬ мирование посттравматических последствий либо прогрессирующего, либо регрессирующего харак¬ тера. По данным КТ и М Р Т промежуточный пери¬ од характеризуется расправлением и редислокацией желудочков мозга, базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств и развертывани¬ ем различных очаговых и диффузных посттравма¬ тических процессов с разнонаправленными изме¬ нениями вещества головного мозга.

Морфологически в промежуточном периоде в ответ на Ч М Т в полной мере разворачиваются репаративные и регенеративные процессы. Повреж¬ дение нейрона, глии или нервного волокна обу¬ словливает внутриклеточную регенерацию . Де¬ струкция отдельных полей, слоев коры приводит к усиленному функционированию, вследствие гипер¬ трофии или гиперплазии, клеток соседних участ¬ ков. В промежуточном периоде продолжаются также и местные, и дистантные процессы демиелинизации, фрагментация аксонов, формирование кист, спаек и др.

2.12.4. Отдаленный период

О пределение: период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации на¬ рушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной Ч М Т новых патологических состояний.

Временная протяженность отдаленного перио¬ да: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

Клиническая симптоматика, если она не исче¬ зает, приобретает устойчивый характер резидуальной, сочетая признаки выпадения, раздражения и разобщения. Могут появляться новые неврологи¬ ческие симптомы.

Иммунологически в отдаленном периоде опре¬ деляются аутоантитела к нейронам и глиальным клеткам в 50—60% случаев. С учетом этого выде-

Классификация черепно мозговой травмы

ляют две формы посттравматического развития: иммунозависимую и иммунонезависимую. Для пер¬ вой характерны вторичные иммунологические ре¬ акции.

По данным КТ и М Р Т отдаленный период ха¬ рактеризуется посттравматическими очаговыми и диффузными изменениями мозговой ткани, подоболочечных пространств и желудочковой системы легкой, средней и тяжелой степени (в зависимости от характера, тяжести, локализации повреждений мозга, наличия хирургического вмешательства, гнойно-воспалительных осложнений и иных пос¬ ледствий Ч М Т).

Пластическая перестройка мозга после Ч М Т продолжается и в отдаленном периоде, сложно со¬ четая в различных соотношениях деструктивные и регенеративные процессы.

П ри характеристике периодов течения Ч М Т сле¬ дует учитывать дотравматическую неврологическую патологию, сопутствующие соматические заболе¬ вания и возрастные факторы. У педиатрического и гериатрического контингентов пострадавших для содержательно-временной квалификации течения Ч М Т весьма значимы возрастные особенности ор¬ ганизма, его реакций, причин и биомеханики по¬ вреждений.

Детский возраст отличает особая ранимость не¬ зрелого мозга, склонность к генерализации отека, тропность к диффузным аксональным поврежде¬ ниям и в то же время — высокие компенсаторные возможности развивающегося мозга.

Пожилой и старческий возраст отличают торпидные реакции с преобладанием внутричерепной гипотензии и сосудистых нарушений, доминиро¬ вание очаговой симптоматики, сравнительная час¬ тота внутричерепных гематом, тропность к очаго¬ вым поражениям.

У детей острый период часто оказывается значительно короче, чем у взрослых (при легкой Ч М Т — до 10 сут, при травме средней степени — до 15—20 сут, при тяжелой Ч М Т — до 21—28 сут). Вместе с тем у детей могут существенно удлинять¬ ся промежуточный (при легкой Ч М Т — до 6 мес, при травме средней степени — до 1—1,5 лет, при тяжелой Ч М Т — до 2 лет) и отдаленный (при лег¬ кой и средней степени тяжести травмы — до 1,5— 2,5 лет, при тяжелой—до 3—4 лет) периоды.

У пожилых и стариков острый период Ч М Т часто затягивается, по сравнению с лицами молодого и среднего возраста, что обусловлено появлением или обострением сосудистой и висцеральной патоло¬ гии; удлиняются также промежуточный и отдален¬ ны й периоды, смыкаясь с частым усугублением после Ч М Т инволюционных нарушений.

В промежуточном и отдаленном периодах, а порой уже и в остром формируются разнообраз¬ ные последствия Ч М Т . Вместе с тем гнойно-вос¬ палительные осложнения Ч М Т чаще развивают в

117

Руководство по черепно мозговой травме

остром периоде, реже — в промежуточном и отда¬ ленном .

Н исколько не преуменьшая значения различ¬ ных морфологических и функциональных показа¬ телей, подчеркнем, что в отрыве от клиники их применение малопродуктивно. И менно клиничес¬ кая картина точнее отражает компенсаторно-при¬ способительные возможности организма, когда, например, при одном и том же субстрате (атрофический, рубцово -спаечный процесс, ли кворн ы е кисты и т. д.) отмечается либо практически полная социально-трудовая реадаптация и отсутствие гру¬ бой неврологической и психиатрической симпто¬ матики, либо тяжелая инвалидизация пострадав¬ шего с в ы р аж ен н о й общ ем озговой и очаговой симптоматикой.

В разные периоды целесообразно использовать следующие принципы формулировки диагноза при

ЧМ Т:

1.В остром периоде:

а) указать нозологическую характеристику ост¬ рой Ч М Т; б) перечислить все конкретные слагаемые Ч М Т (подробнее см в разделе 2.13 «Принци¬ пы построения диагноза при черепно-мозговой травме и ее последствиях»).

2. В промежуточном и отдаленных периодах:

а) указать период травматической болезни го¬ ловного мозга с перечислением главных слагаемых перенесенной Ч М Т;

б) выделить конкретное последствие или ослож¬ нение Ч М Т с указанием его топики, ведущего син¬ дрома, клинической фазы (подробнее см в разделе 2.13 «Принципы построения диагноза при череп¬ но-мозговой травме и ее последствиях»).

2.13. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ

Диагноз есть наиболее концентрированное выра¬ жение истории болезни каждого больного. В са¬ мом сжатом виде в нем содержится не только ква¬ л и ф и к а ц и я всех слагаемых заб о л еван и я , но и представление об его патогенезе, обоснование так¬ тики лечения, необходимых профилактических дей¬ ствий, а также прогноз. Кроме того, диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований.

Поэтому формулировки диагноза, тем более при такой массовой патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непре¬ менно должны быть унифицированы .

Надежной основой адекватной формулировки диагноза при черепно-мозговой травме являются принятые в России классификации клинических

форм острой Ч М Т, ее последствий и осложнений, а также градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Разумеется, на Ч М Т распространяются все свой¬ ственные любой патологии основные закономер¬ ности построения диагноза, где ведущим является нозологический принцип, содержащий этиологичес¬ кий, патогенетический, морфологический, функци¬ ональный компоненты. Но детально и тем более унифицированно эти аспекты распознавания при¬ менительно к Ч М Т до сих пор не были разра¬ ботаны.

Опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурден¬ ко позволил восполнить этот пробел в методологии и практике формулировки диагноза при Ч М Т [53].

2 . 13 . 1 . Слагаемые диагноза черепно мозговой травмы

Полный развернутый диагноз Ч М Т должен состо¬ ять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Рассмотрим спектр общих о ц е н о к Ч М Т . П о своей тяжести Ч М Т делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомехани¬ ки выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорение-замедление) повреждения. П о опасности и н ф и ц и р о ван и я внутричерепного содержимого Ч М Т делится на закрытую и откры¬ тую. П ри целости твердой мозговой оболочки от¬ крытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости — к проникающим .

По особенности приложения и характеру воз¬ действующей на организм энергии Ч М Т делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если ме¬ ханическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энер¬ гии — механическая и термическая или лучевая, или химическая).

По механизму своего возникновения Ч М Т мо¬ жет быть первичной (когда воздействие травмирую¬ щей механической энергии не обусловлено какойлибо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследствие це¬ ребральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом при¬ падке).

Ч М Т у одного и того же субъекта может наблю¬ даться впервые и повторно (дважды, трижды).

Каждая из приведенных характеристик (более подробно уже раскрытых в этой главе) Ч М Т весь¬ ма значима для тактики лечения, профилактичес-

118

ких мероприятий и прогноза. Степень тяжести Ч М Т, как и указания «закрытая» или «открытая» черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолиро¬ ванная», «первичная», «первая» Ч М Т можно опус¬ кать, однако сопряженные с ними термины «сочетанная», «вторичная», «повторная» Ч М Т всегда должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные ком¬ поненты, конкретизирующие общие характеристи¬ ки Ч М Т.

Иерархию травматических субстратов распола¬ гают по степени их важности. На первое место ста¬ вят внутричерепные повреждения, поскольку обыч¬ но им енно он и определяют течение, .лечебную тактику и исходы Ч М Т.

Используют принятые в единой классификации клинические формы Ч М Т: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диф¬ фузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы. Если имеется травма¬ тическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая ге¬ матома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия). П ри очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двусто¬ ронняя), долевую локализацию (лобная, височная, теменная, затылочная доли, мозжечок и др), а также отношение к поверхности полушарий (сагитталь¬ ное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное)

иглубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие

истепень выраженности субарахноидального кро¬ воизлияния. Далее место в формулировке диагно¬ за занимают повреждения костей черепа с указа¬ нием характера и локализации переломов свода и о сн о ван и я (линейны е, оскольчатые, дырчатые, импрессионные, депрессионные и т.д.). Здесь от¬ мечают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомический диагноз по¬ вреждения мягких тканей головы (резаные, рубле¬ ные, колотые, ушибленные, рваные, ушиблено-рва- ные, скальпированные и др. раны). В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объем, размеры и другие анатомо-топографические особенности.

При формулировке диагноза «сдавление голо¬ вы» дополнительно используют понятие «тяжесть синдрома сдавления головы» (легкий, среднетяжелый, тяжелый), а также учитывают взаимное отя¬ гощение черепно-мозговой травмы и длительного сдавления покровов головы.

Необходимо подчеркнуть, что уровень раскры¬ тия всех слагаемых анатомического компонента

Классификация черепно мозговой травмы

диагноза Ч М Т не может превышать имеющийся у врача уровень их верификации — клинический, краниографический, компьютерно-томографичес¬ кий, хирургический, секционный. Очевидно, на¬ пример, что если в рамках лишь клинической ве¬ рификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени» с преимущественной заинтере¬ сованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верифи¬ кации диагноз должен звучать гораздо точней — «очаг или очаги геморрагического ушиба», «очаг или очаги размозжения» с указанием их конкрет¬ ной внутридолевой локализации и размеров.

Вслучае сочетанной Ч М Т в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы или разрывы внутренних органов и т.д.).

Вслучае вторичной Ч М Т указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, по¬ влекшая за собой падение (острое нарушение моз¬ гового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уро¬ вень дислокационного стволового синдрома (чет- верохолмно-среднемозгового, бульбарного); главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др), характер и выраженность нарушений психики (синдромы пси¬ хотического и субпсихотического уровня — дели¬ рий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

Вдиагнозе также могут отмечаться тяжелые па¬ тологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла на фоне алкогольной интоксикации, то это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз с указанием его степени по биохимическим или клиническим дан¬ ным. После изложения первичных травматических компонентов в диагнозе отмечается «состояние после операции» (ее название), если таковая была.

Затем указываются осложнения: внутричереп¬ ные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.)

ивнечерепные (пневмония, полостное кровотече¬ ние, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, пан¬ креатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие забо¬ левания, которыми страдал больной до травмы (ги¬ пертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз,

119

Руководство по черепно мозговой травме

хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофре¬ н и я и т.д.).

2.13.2. Примерные формулировки развернутого диагноза в остром периоде ЧМТ

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы.

«Легкая закрытая вторичная ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. С опутствующее заболевание — генуинная эпилепсия».

«С реднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кро¬ воизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно парасагит тальной области справа; глубокое оглушение; уме¬ ренный левосторонний гемипарез. О сложнение: гной¬ ный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная ЧМТ: полисубстратное сдавление мозга эпидураль ной и субдуральной гематомами левой теменно ви сочной области и вдавленным переломом левой те¬ менной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжелой степени с корково подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано ушибленная рана теменной области слева; за¬ крытый перелом бедра справа в нижней трети. С о¬ пор; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II степени. Алко¬ гольное опьянение средней степени. С остояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно височной области, удаления костного от¬ ломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга.

О сложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. С опутствующее заболевание: язва 12 перст ной кишки».

«Тяжелая закрытая черепно мозговая травма: диффузное аксональное повреждение мозга. Умерен¬ ная кома; тетрапарез».

«О ткрытая легкая черепно мозговая травма: со¬ трясение головного мозга, скальпированная кожно апоневротическая рана лобной области справа».

«О ткрытая тяжелая черепно мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени с преимуще¬ ственным поражением теменной и височной долей левого полушария головного мозга, массивное субарах

ноидальное кровоизлияние, рвано ушибленная кожно апоневротическая рана левой теменной области».

«О ткрытая непроникающая среднетяжелая череп¬ но мозговая травма: вдавленный оскольчатый пере¬ лом правой теменной кости, ушиб головного мозга средней тяжести, субарахноидальное кровоизлияние, рублено ушибленная кожно апоневротическая рана правой теменной области».

«О ткрытая проникающая тяжелая черепно моз¬ говая: вдавленный оскольчатый перелом правых лоб¬ ной и височной костей, ушиб головного мозга тяже¬ лой степени, разрыв правой средней оболочечной артерии, сдавление мозга эпидуральной гематомой в правой лобно височной области, рвано ушибленная кожно апоневротическая рана в правой лобно темен но височной области».

«О ткрытая проникающая тяжелая фронто ба зальная травма: ушиб обеих лобных долей тяжелой степени, массивное субарахноидальное кровоизлияние, множественные переломы чешуи лобной кости, иду¬ щие на основание, назальная ликворея».

Приведем примерные формулировки диагноза Ч М Т у детей, отражающие клиническое своеобра¬ зие у них повреждений черепа и головного мозга.

«С реднетяжелая закрытая черепно мозговая трав¬ ма: линейный перелом теменной кости слева с разры¬ вом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой, геморрагический ушиб левой теменной доли».

«Тяжелая закрытая черепно мозговая травма: эпидуральная и субдуральная гематома в левой лоб но теменно височной области, корково 'подкорковый очаг размозжения в задних отделах лобной доли сле¬ ва, массивное субарахноидальное кровоизлияние; состо¬ яние после декомпрессивной трепанации с удалением гематом и участков размозжения мозга».

«Тяжелая открытая проникающая черепно моз¬ говая травма: вдавленный оскольчатый перелом те¬ менной кости с нарушением целости твердой мозго¬ вой оболочки и очагом ушиба теменной доли справа, рвано ушибленная рана теменной области справа. С остояние после операции — ревизии раны, восста¬ новления целости твердой мозговой оболочки, репо¬ зиции костных отломков».

«Закрытая повторная черепно мозговая травма средней степени тяжести; расходящийся перелом левой теменной кости с разрывом твердой мозговой оболочки и обширной эпидурально поднадкостничной гематомой, очаг ушиба в теменной доле слева. С о¬ стояние после костнопластической операции — уда¬ ления эпидурально поднадкостничной гематомы, уши¬ вания твердой мозговой оболочки».

Предложенные формулировки диагноза в ост¬ ром периоде Ч М Т должны использоваться при за¬ п о л н е н и и «м едицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у) и «статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у).

120

Классификация черепно мозговой травмы

П онятно, что и сама формулировка диагноза проделывает динамику, порой весьма значитель¬ ную: диагноз при поступлении больного в стацио¬ нар, диагноз клинический (или дооперационный), диагноз верифицированный (выписной, послеопе¬ рационный или секционный).

Бесспорно, диагноз больного сугубо индивиду¬ ален, предвидеть все его вариации невозможно, да и не нужно. Для единой статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза.

2.13.3. Взаимодействие клинического диагноза ЧМТ с международной статистической классификацией болезней

Однако как бы нас ни удовлетворяли приведенные развернутые формулировки диагноза Ч М Т, все же необходимо показать их взаимодействие с Между¬ народной статистической классификацией болез¬ ней, травм и причин смерти (М С К Б) 9-й (1975) и 10-й (1996) ревизии. Это позволит более или ме¬ нее адекватно сопоставлять статистические данные, полученные по Ч М Т в нашей стране и за рубежом.

Острая черепно-мозговая травма в М С К Б пред¬ ставлена в XVII разделе: «Травмы и отравления» в двух местах. 1) В подразделе «Переломы костей черепа» в рубриках:

800 Перелом свода черепа,

801 Перелом основания черепа,

803Другие и неуточненные переломы костей че¬ репа,

804М ножественные переломы костей черепа или лица с переломами других костей.

Суказанными рубриками используются следую¬ щие четырехзначные подрубрики:

0.Закрытый без упоминания о внутричерепной травме, 1. Закрытый с внутричерепной травмой, 2. Открытый без упоминания о внутричерепной трав¬ ме, 3. Открытый с внутричерепной травмой.

2) В подразделе «Внутричерепные травмы», за ис¬ ключением травм с переломом черепа», в рубриках:

850Сотрясение головного мозга,

851Разрыв и контузия головного мозга,

852Субарахноидальное, субдуральное и эпидуральное кровоизлияние вследствие травмы;

853Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния вследствие травмы (куда от¬ носится и сдавление мозга),

854Внутричерепные травмы другого и неуточненного характера (куда относится травма головного мозга без дополнительных указа¬ ний).

Срубриками 851—854 используются четырех¬ значные подрубрики:

0.Без упоминания об открытой внутричереп¬ ной ране. 1. С открытой внутричерепной раной.

В приведенной таблице представлена возмож¬ ность кодирования сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенным рубрикам и подрубрикам М С К Б .

Таблица для кодирования клинических форм черепноFмозговой травмы по МСКБ 9Fй ревизии

Клинические
формы черепно-						Дополнительные			признаки
мозговой	травмы
		Без других	Рана*	Перелом		Рана +	перелом		Внутричерепное	Внутричерепное кровотечение
		повреждений		костей	черепа	костей	черепа		кровотечение***	+ перелом костей черепа **
Сотрясение							—			—
мозга		850,0	850,1	—					852 (0, 1)
Ушиб	мозга	851,0	851,1	850—804		800—804			852 (0, 1)	800—804
				(0,	1)	(0, 1, 2, 3)				(0, 1, 2, 3)
Сдавление мозга		853,0	853,1	800—804		800—804			853 (0, 1)	800—804
				(0,	1)	(0, 1, 2, 3)				(0, 1, 2, 3)

* Имеется в виду рана головы с повреждением апоневроза. ** П ри любых сочетаниях указанных дополнительных при¬

знаков.

* * *

Кроме субарахноидального.

2.13.4. Примерные формулировки диагноза при последствиях черепно мозговой травмы

Построение диагноза при последствиях Ч М Т тесно связано и является продолжением и развитием прин¬ ципов распознавания Ч М Т в остром ее периоде.

Формулировку диагноза начинают с указания ведущего конкретного последствия перенесенной

121

Руководство по черепно мозговой травме

Ч М Т (согласно их клинико-морфологической клас¬ сификации).

Если одновременно у одного пострадавшего имеется совокупность последствий Ч М Т — то их располагают последовательно с учетом важности их клинической роли. Обязательно указывают сто¬ рону и долевую локализацию патологического про¬ цесса, его размеры, если того требует его характер. Далее следует перечисление главных клинических синдромов, обусловленных последствием или пос¬ ледствиям и Ч М Т (астенический, п и р а м и д н ы й , аф атический, мозжечковый, гипоталамический, зрительный, слуховой, нейроэндокринный, вести¬ булярный и другие). П ри очевидности патогенеза того или иного клинического синдрома указывают лежащие в его основе механизмы (нарушения гемоили ликвороциркуляции, повышение или пониже¬ ние ликворного и артериального давления, веноз¬ ная дистония, дислокация мозга и т.д.). П ри нару¬ шениях сознания приводятся принятые градации его нарушения (оглушение, сопор, кома, вегета¬ тивный статус, акинетический мутизм и т.д.).

Если по поводу последствий Ч М Т имело место хирургическое вмешательство, указывают его ха¬ рактер и пишут «состояние после операции...». За¬ тем отмечают осложнения Ч М Т — внутричерепные и внечерепные. Далее в диагнозе следует указы¬ вать сопутствующие заболевания, которыми стра¬ дает больной. Завершает диагноз указание на фазу клинического течения последствий Ч М Т (компен¬ сации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная). Когда это целесообразно, следует включать в формулировку диагноза период травматической болезни головно¬ го мозга с перечислением главных слагаемых пере¬ несенной Ч М Т .

Исходя из изложенного, представим примерные формулировки диагноза последствий Ч М Т .

«Посттравматическая гидроцефалия (в промеж¬ уточном периоде тяжелой закрытой ЧМТ): после¬ операционный дефект кости в лобно височной облас¬ ти справа после удаления очага размозжения височной доли; деменция, выраженные статокоординационные нарушения; фаза грубой клинической декомпенсации».

«Посттравматический арахноидит (в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести): выраженный кра ниобазальный оболочечный болевой синдром: фаза умеренной клинической декомпенсации».

«Посттравматическое каротидно кавернозное соустье справа: амавроз и офтальмоплегия справа; фаза грубой клинической декомпенсции».

«Посттравматическая ликворная фистула: носо¬ вая ликворрея слева; рецидивирующий гнойный менин¬ гит: фаза грубой клинической декомпенсации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отда¬ ленный период тяжелой сочетанной открытой ЧМТ

(диффузное аксональное повреждение головного мозга + перелом бедра слева): посттравматическая диффузная атрофия мозга, грубые апатико абулический, дисмнес тический и дискоординационный синдромы; умерен¬ ный тетрапарез; фаза грубой клинической декомпен¬ сации».

«Травматическая болезнь головного мозга, отда¬ ленный период ушиба и сдавления (субдуральная ге¬ матома) лобной доли слева; эпилептический синдром с частыми вторично генерализованными припадками; умеренно выраженный правосторонний гемипарез; вегетососудистая дистония по смешанному типу».

«Травматическая болезнь головного мозга, отдален¬ ный период тяжелой закрытой ЧМТ (ушиб базальных отделов обеих лобных долей): посттравматический паркинсонизм, апатико абулический синдром; выражен¬ ные интеллектуально мнестические нарушения».

«Посттравматическая хроническая субдуральная гематома (в отдаленном периоде легкой ЧМТ) в лоб но теменной области слева; фаза умеренной клини¬ ческой декомпенсации».

«Посттравматическая эпилепсия (в отдаленном периоде ушиба головного мозга легкой степени): ред¬ кие фокальные припадки (сенсорные в правой руке); фаза клинической субкомпенсации».

«Посттравматическая внутримозговая киста ви¬ сочной доли слева; субарахноидальная киста темен но височной области слева; обширный посттравма¬ тический дефект лобной, теменной и височной костей слева (в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ): состо¬ яние после декомпрессивной трепанации и удаления внутримозговой гематомы височной доли слева; сен¬ сорная афазия, редкие эпилептические припадки; фаза умеренной клинической декомпенсации. С опутствую¬ щие заболевания: ишемическая болезнь сердца в ста¬ дии субкомпенсации».

2.13.5. Принципы записи причин смерти вследствие черепно мозговой травмы

По существующему в Российской Федерации по¬ ложению, лица, скончавшиеся от черепно-мозго¬ вой травмы в обязательном порядке, независимо от сроков их пребывания в клинике, подвергаются судебно-медицинскому вскрытию . М едицинское свидетельство о смерти заполняет эксперт, произ¬ водивший исследование.

Учитывая высокую летальность при черепно - мозговой травме и то обстоятельство, что данные о причинах смерти являются одним из важных показа¬ телей в оценке деятельности органов здравоохранения и в планировании мероприятий по снижению забо¬ леваемости и смертности, представляется необхо¬ димым дать некоторые разъяснения по использо-

122