Клин рук-во по ЧМТ том 1

никает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется из-за заполнения ее полости смещенными образования¬ ми мозга. На КТ не выявляется (или представляет¬ ся грубо деформированной) и супраселлярная цис¬ терна, просвет которой тампонируется каудально смещенными гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли.

Сдавление водопровода мозга в результате нис¬ ходящего тенториального вклинения приводит к нарушениям ликвороциркуляции и развитию дис¬ локационной гидроцефалии при выраженном сме¬ щении желудочковой системы. Затруднения ликвороциркуляции при дислокационной гидроцефалии усугубляются перегибом водопровода мозга и каудального отдела III желудочка.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. П ри двусторонней, либо срединной локализации объемных травматических субстратов, а также при генерализованном отеке или гиперемии с диффузным увеличением объема мозга нередко отмечается аксиальное смещение с деформацией ствола в каудальном направлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное су¬ жение желудочковой системы и цистернальных пространств вплоть до полного их исчезновения.

Патоморфологически сдавление мозга характе¬ ризуется объемным скоплением жидкой и/или свер¬ нувшейся крови (надили подоболочечным, внут- р и м о з г о в ы м и л и в н у тр и ж ел у д о ч к о в ы м ), ли б о ликвора (субдуральным), либо детрита в смеси с кровью (внутримозговым), либо воздуха (подоболочечным), вызывающими местную и общую ком¬ прессию вещества мозга со смещением срединных структур, деформацией и сжатием вместилищ ликвора, дислокацией и ущемлением ствола.

2.4.1.7. Сдавление головы

Особый вид травмы, возникающей в результате пос¬ ледовательного воздействия динамической (кратковре¬ менной) и статической (длительной) механической нагрузки, характеризующейся морфологически — повреждениями (в том числе длительных сдавлением) мягких покровов головы, черепа и мозга, клини¬ чески — наложением и взаимным отягощением общеорганизменной, общемозговой, церебральной и внецеребральной очаговой симптоматики [73]. При¬ менительно к приведенному определению более точ¬ ным является термин «длительное сдавление головы» (минуты, часы, сутки) в отличие от менее значимого кратковременного сдавления головы (секунды).

Длительное сдавление головы (ДСГ) встречает¬ ся у пострадавших вследствие землетрясений, взры¬ вов и обвалов в шахтах, рудниках и т. д. Биомеха¬ нику ДСГ можно представить как удар-сдавление. Тяжелый предмет или предметы (обломки руша-

Классификация черепно мозговой травмы

щихся зданий, крепежные балки, порода и др.), падая на пострадавшего, сначала наносят удар, потом уже придавливают голову к полу или дру¬ гим предметам. П ри падении с определенной вы¬ соты травмирующий предмет обладает кинетичес¬ кой энергией, которую при ударе передает мягким покровам, костям черепа, головному мозгу, осу¬ ществляя динамическую кратковременную нагруз¬ ку на голову больного, вследствие чего возникает черепно-мозговая травма. Если предмет имеет до¬ статочную массу, то продолжает воздействие — создает статическую нагрузку на ткани головы, ве¬ личина которой зависит от массы предмета. Воз¬ действие механической нагрузки при Д С Г на го¬ ловной мозг реализуется следующими путями: за счет динамической нагрузки возникают сотрясе¬ ние, ушибы мозга различной степени, за счет стати¬ ческой нагрузки происходит опосредованное (через мягкие ткани и кости черепа) повреждение мозга. Последний путь воздействия особенно значим у детей, кости черепа которых эластичны.

Длительное сдавление головы приводит к рез¬ кому и стойкому повышению внутричерепного дав¬ ления, что, естественно, усугубляет патологичес¬ кие изменения в мозге. В более поздние сроки после травмы, когда развиваются дистрофические измене¬ ния покровов головы — обширные некрозы тканей, образуются дополнительные пути патологического воздействия на мозг: интоксикация продуктами распада тканей, широкие ворота для инф екции . Важно отметить, что если даже в остром периоде ДСГ у пострадавшего была закрытая Ч М Т, то в более поздние сроки, вследствие некроза мягких тканей головы, она переходит в открытую. Проис¬ ходит также выключение из венозной сети головы части диплоических и эмиссарных вен, приводя¬ щее к значительному уменьшению оттока интракраниальной крови через систему наружной ярем¬ ной вены, что, в свою очередь, существенно влияет (вследствие стаза, гиперемии и др.) на патологичес¬ кие сдвиги в травмированном мозге.

У пострадавших с обширными одно- и двусто¬ ронними вдавленными переломами костей свода черепа, после травмы, особенно после регресса отека мягких покровов головы, наблюдаются ха¬ рактерные изменения формы головы. Деформация головы усугубляется наличием вдавленных пере¬ ломов, обширных некрозов, позже — формирова¬ нием плоских рубцов с отсутствием волосяного покрова. Деформацию головы можно считать патогномоничным симптомом для ДСГ, которая, в зависимости от величины (площади), локализации вдавленных переломов и изменений мягких покро¬ вов головы, имеет разную выраженность.

Синдром длительного сдавления (СДС) покро¬ вов головы является важной составной частью ДСГ. Отек мягких тканей головы, который наблюдается у всех пострадавших, патогномоничен для ДСГ.

63

Руководство по черепно мозговой травме

Поле высвобождения головы от сдавления (деком¬ прессии) в течение небольшого промежутка вре¬ мени (десятки минут — часы) появляется нарас¬ тающий отек мягких тканей, достигающий своего апогея на 2—3 сутки после декомпрессии.

Выделено 3 степени тяжести СДС покровов головы: легкая — время сдавления от 30 мин до 5 ч — характеризуется умеренным, контралатеральным отеком мягких тканей головы с незначительной интоксикацией и последующим полным восстанов¬ лением трофики; средне-тяжелая — время сдавления от 2 ч до 48 ч — характеризуется выраженным с распространением на близлежащие участки оте¬ ком мягких тканей головы с последующими уме¬ ренными трофическими нарушениями и интокси¬ кационным синдромом; тяжелая — время сдавления от 24 ч до 58 ч и более — характеризуется резким тотальным отеком головы с последующим некро¬ зом всех слоев мягких тканей и выраженной ин¬ токсикацией. Перекрытие временных границ при разных степенях СДС покровов головы объясняет¬ ся разной массой давящего предмета.

Резорбция в общее кровяное русло продуктов распада сдавленных тканей головы приводит к воз¬ никновению характерного для больных с Д С Г ком¬ п л е к с а о б щ е о р г а н и з м е н н о - и н т о к с и к а ц и о н н ы х симптомов, интенсивность которых зависит от тя¬ жести С Д С покровов головы, а также взаимного отягощения СДС и Ч М Т (нарушение сознания бо¬ лее глубокое и длительное, часто не соответствует тяжести Ч М Т и имеет ундулирующий характер; за¬ труднение и нарушение ритма дыхания; высокая — до 39—40°С, часто гектическая температура; выра¬ женная общая слабость; многократная рвота и тош¬ нота; диспептические явления и др.). Манифестация общеорганизменно-интоксикационного симптомокомплекса при Д С Г начинается после освобожде¬ н и я из-под сдавления — декомпрессии головы, достигает своего апогея с пиком интенсивности трофических изменений покровов головы и угаса¬ ет вместе с разрешением отека (при легкой степе¬ ни на 9—11 сут, при средней на 12—14 сут, при тяжелой степени — на 15 и более сутки) и образо¬ ванием демаркационной линии на границе некро¬ тических тканей головы при тяжелой степени с длительным сдавлением мягких тканей.

Клиническая симптоматика Д С Г находится в прямой зависимости от превалирования одного из двух обязательных слагаемых длительного сдавле- н и я головы — повреждения покровов головы или Ч М Т, направления сдавления головы — фронталь¬ ного или латерального. Разнообразие клинической картины и вариабельность течения травматической болезни у пострадавших с длительным сдавлением головы определяются вариантами сочетания СДС покровов головы (три степени тяжести) и Ч М Т (все формы и степени тяжести повреждения головного мозга).

В распознавании повреждений костей черепа при Д С Г существенна роль краниографии. Однако основным методом диагностики следует признать компьютерную томографию. С ее помощью можно одновременно объективизировать и оценить состо¬ яние мягких тканей (распространенность отека, подапоневротические гематомы и т. п.), костей че¬ репа (одно-, двусторонние или множественные пере¬ ломы, линейные, вдавленные и т. д. — рис. 2—14), характер повреждений мозга (очаги ушиба, размозжения, инородные тела, отек-набухание, сдавление мозга — рис. 2—15).

а б

Рис. 2— 14 . Длительное сдавление головы. К Т . Аксиальные срезы, костный режим. а, б — множественные переломы кос¬ тей свода с вдавлением теменной и височной костей слева.

аб

В г

Рис. 2— 15. Длительное сдавление головы. К Т . Аксиальные срезы. а, б, В, г — отек мягких тканей, перелом теменной и височной костей справа со смещением кнаружи, очаги ушиба мозга, гематомы: подапоневротическая, эпидуральная, субдуральная, внутримозговая.

64

2.4.2.Градации состояния сознания при черепно мозговой травме

Адекватная и однозначная оценка клинических форм черепно-мозговой травмы в любом лечебном учреждении и любым врачом обязательно предпо¬ лагает правильную квалификацию нарушений со¬ знания [42].

Выделяют следующие 7 градаций состояния со¬ знания при черепно-мозговой травме:

1.Ясное.

2.Оглушение умеренное.

3.Оглушение глубокое.

4.Сопор.

5. К ома умеренная.

6.Кома глубокая.

7.Кома терминальная.

1.ЯСНОЕ СОЗНАНИЕ

Определение. С охранность всех психических функций, прежде всего, способности к правильно¬ му восприятию и осмыслению окружающего мира

исобственного «Я», адекватным ситуации и по¬ лезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий.

Ведущие признаки: бодрствование, полная ори¬ ентировка, адекватные реакции.

Обобщенная клиническая характеристика: про¬ извольное открывание глаз. Быстрая и целенаправ¬ ленная реакция на любой раздражитель. Активное внимание, развернутый речевой контакт. Осмыс¬ ленные ответы на вопросы. Выполнение всех ин¬ струкций. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих ли¬ цах, ситуации и др.). Возможны ретро- и/или кон - градная амнезия.

2— 3. ОГЛУШ ЕНИЕ

Определение. Угнетение сознания при сохран¬ ности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражи¬ телей и снижения собственной активности с за¬ медлением психических и двигательных реакций.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения: умерен¬ ная сонливость, негрубые ош ибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмысле¬ нии и выполнении словесных команд (инструкций).

Обобщенная клиническая характеристика уме¬ ренного оглушения: способность к активному вни¬

ман ию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения во¬ просов. К оманды выполняет правильно, но не¬ сколько замедленно, особенно сложные. Глаза от¬ крывает спонтанно или сразу на обращение к нему. Двигательная реакция на боль активная и целена¬ правленная. П овыш енная истощаемость, вялость,

Классификация черепно мозговой травмы

некоторое обеднение мимики; сонливость. Ориен¬ тировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезори¬ ентировка, глубокая сонливость, выполнение лиш ь простых команд.

О бобщенная клиническая характеристика глубо¬ кого оглушения: преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «Да—Нет». Может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реаги¬ рует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения кон¬ такта необходимы повторные обращения, громкий

оклик,	порой в сочетании с болевыми раздраже¬
н и я м и .	Выражена к о о р д и н и р о в а н н а я защ итн ая

реакция на боль. Дезориентировка во времени, месте и др. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена. Контроль за ф ункциям и тазовых органов ослаблен.

4. СОПОР

Определение. Глубокое угнетение созн ан и я с сохранностью координированных защитных реак¬ ций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Обобщенная клиническая характеристика: боль¬ ной постоянно лежит с закрытыми глазами, сло¬ весные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. П ри нанесении болевых раздражений возникают направ¬ ленные на их устранение координированные за¬ щитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохране¬ ны. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизнен¬ но важные ф ункции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

5—7. КОМА

О пределение. Выключение сознания с полной ут¬ ратой восприятия окружающего мира, самого себя

идругих признаков психической деятельности.

Взависимости от выраженности и продолжи¬ тельности неврологических и вегетативных нару¬ шений кома по тяжести подразделяется на 3 степе¬ ни: умеренную (I), глубокую (II) и терминальную (III).

65

Руководство по черепно мозговой травме

Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений.

О бобщенная клиническая характеристика умеренной комы (I): неразбудимость. В ответ на болевые раздражения появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей). Глаза на боль не открывает. Иногда спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные вариабельны, чаще повышены . Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные реф¬ лексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сф инктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность срав¬ нительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.

О бобщенная клиническая характеристика глубо¬ кой комы (II): отсутствуют реакции на внешние раздражения, лиш ь на сильные болевые могут воз¬ никать патологические разгибательные, реже сгибательные, движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов — ис¬ чезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). М озаичные изменения кож¬ ных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двусто¬ роннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосуди¬ стой деятельности при выраженных их нарушениях.

Ведущие признаки терминальной комы (III):

мышечная атония, арефлексия, двусторонний фик¬ сированный мидриаз.

О бобщенная клиническая характеристика комы (III): двусторонний фиксированный мидриаз, непо¬ движность глазных яблок. Диффузная мышечная ато¬ ния; тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

Использование представленных градаций состо¬ ян и я сознания позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой черепномозговой травмы и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирургических учреждениях.

Следует учитывать, что предложенная класси¬ ф икация распространяется только на непродуктив¬ ные формы нарушения сознания по типу выклю¬ ч е н и я , д е ф и ц и т а , угн етен и я, к о л и ч е с тв е н н о го снижения психической деятельности (преимуще¬ ственно за счет страдания срединно-стволовых

структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спутан¬ ности, дезинтеграции (делирий, онейроид, суме¬ речные состояния и др), обусловленные преиму¬ щ ественным нарушением ф ун кц и й полушарных образований, не охватывает и такие обычно про¬ тяженные посткоматозные состояния, как вегета¬ тивное состояние, акинетический мутизм и др.

Шкала комы Глазго

Признание в мировой нейротравматологии по¬ лучила так называемая шкала комы Глазго (Ш К Г), разработанная в 1974 г G.Teasdale and B.Jennet [181]. Ш К Г ш ироко используется для количественной оценки нарушения сознания при Ч М Т. Ее несо¬ мненные достоинства — простота и общедоступ¬ ность, включая средний медицинский персонал. Состояние больных по Ш К Г оценивается на мо¬ мент поступления и через 24 часа по трем пара¬ метрам: открыванию глаз, словесному и двигатель¬ ному ответу на внешние раздражители.

Спонтанное открывание глаз оценивается в 4 бал¬ ла, открывание на звук — 3 балла, на боль — 2 балла, отсутствие реакции — 1 балл.

Развернутая спонтанная речь — 5 баллов, произ¬ несение отдельных фраз — 4 балла, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно — 3 балла, невнятное бормотание — 2 балла, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители — 1 балл.

Движения, выполняемые по команде, оценива¬ ются в 6 баллов, локализация боли — 5 баллов, отдергивание конечности в ответ на боль — 4 балла, патологические сгибательные движения — 3 балла, патологические разгибательные движения — 2 бал¬ ла, отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) — 1 балл.

Суммарная оценка состояния сознания постра¬ давшего по Ш К Г варьирует от 3 до 15 баллов. П ри этом принято, что 3—7 баллов соответствуют тяжелой Ч М Т, 8—12 баллов — среднетяжелой Ч М Т, 13—15 баллов — легкой Ч М Т .

Разработанные в И Н Х качественные оцен ки состояния сознания при Ч М Т и шкала комы Глазго хорошо коррелируют между собой (см. таблицу).

		Таблица
Соотношение градаций		состояния сознания
	при ЧМ Т и шкалы комы Глазго
Градации	состояния сознания	Ш кала комы Глазго (баллы)
Ясное		15
Оглушение умеренное		13—14
Оглушение глубокое		10—12
Сопор		8—9
Кома	умеренная	6—7
Кома глубокая		4—5
Кома	терминальная	3

66

2.4.3. Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего

Необходимо различать понятия «тяжесть черепномозговой травмы» и «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие «тяжесть состояния больного», хотя и является во многом производным от понятия «тя¬ жесть травмы», тем не менее гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической фор¬ мы черепно-мозговой травмы в зависимости от периода и направленности ее течения могут на¬ блюдаться различные по тяжести состояния [36].

Оценка «тяжести травмы» и оценка «тяжести состояния» в большинстве случаев при поступле¬ н ии больного совпадает. Но нередко возможны си¬ туации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга, при вдавленных пере¬ ломах с ушибом мозга средней или даже тяжелой степени, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий и т. д.

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент. Однако, это не предпо¬ лагает обязательного соответствия морфологичес¬ кому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадав¬ шего при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической фор¬ мы черепно-мозговой травмы, существенно влия¬ ю щ ий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособнос¬ ти). Аналогична роль оценки тяжести состояния и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Д ля реальных условий м ирной ж и зн и (сотни городских и центральных районных больниц, куда поступает большинство пострадавших) и особенно при массовых поражениях необходимы общедоступ¬ ные клинические критерии для однозначной оцен¬ ки тяжести состояния пострадавшего. Понятно, что на первый план здесь выходит унифицированная оценка состояния сознания пострадавшего. Вмес¬ те с тем, этот критерий далеко не всегда может рассматриваться как единственный и решающий в адекватном определении тяжести состояния боль¬ ного и прогностических суждениях, особенно ка¬ сающихся восстановления трудосопособности.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая прогноз как для ж изни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лиш ь при учете как минимум трех слагаемых; а именно:

1)состояния сознания;

2)состояния жизненно важных функций;

3)состояния очаговых неврологических функций.

Представим рубрикацию этих основных катего¬ рий симптомов.

Классификация черепно мозговой травмы

I. Состояние сознания:

а) ясное, б) оглушение умеренное,

в) оглушение глубокое, г) сопор, д) кома умеренная,

е) кома глубокая, ж) кома терминальная.

II. Жизненно важные функции:

а) нет нарушений

дыхание 12—20 дых в мин, пульс 60—80 уд в мин, артериальное давление в пределах 110/60— 140/80 мм рт ст, температура тела не выше 36,9° С.

б) умеренные нарушения

умеренная брадикардия (51—59 уд в мин) или умеренная тахикардия (81—100 уд в мин), уме¬ ренное тахипноэ (21—30 дых в мин), умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80— до 180/100 мм рт ст) или гипотония (ниже 110/ 60— до 90/50 мм рт. ст), субфебрилитет (37,0— 37,9° С).

в) выраженные нарушения

резкое тахипноэ (31—40 дых в мин) или брадипноэ (8—10 дых в мин), резкая брадикардия (41—50 уд в мин) или тахикардия (101—120 уд в мин), резкая артериальная гипертония (свыше 180/100—220/120 мм рт ст) или гипотония (ниже 90/50 — до 70/40 мм рт ст), выраженная лихо¬ радка (38,0—38,9° С).

г) грубые нарушения

крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дых в мин) или брадипноэ (менее 8 дых в мин), крайняя сте¬ пень брадикардии (менее 40 уд в мин) или тахи¬ кардии (свыше 120 уд в мин), крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт ст) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт ст), резкая лихорадка (39,0—39,9° С).

д) критические нарушения

периодическое дыхание или его остановка, макси¬ мальное артериальное давление ниже 60 мм рт ст, несосчитываемый пульс, гипертермия (40°С и выше).

III. Очаговые неврологические нарушения:

1 ) С т в о л о в ы е п р и з н а к и :

а) нет нарушений

зрачки равны с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены,

б) умеренные нарушения

корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм,

в) выраженные нарушения

одностороннее расширение зрачков, клоно-то- ничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно вы-

67

Руководство по черепно мозговой травме

раженный парез взора вверх, двусторонние па¬ тологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожиль¬ ных рефлексов по оси тела,

г) грубые нарушения

грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нис¬ тагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикаль¬ ной оси, грубо выраженные двусторонние патоло¬ гические знаки, грубая диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов но оси тела,

д) критические нарушения

двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, apeфлeкcия, мышечная атония.

2 ) П о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е п р и з н а к и :

а) нет нарушений

сухожильные рефлексы нормальные с обеих сто¬ рон, черепно-мозговая иннервация и сила ко¬ нечностей сохранены.

б) умеренные нарушения

односторонние патологические знаки, умерен¬ ный моно - или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций че¬ репно-мозговых нервов.

в) выраженные нарушения

выраженный моноили гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клоно-тонических судорог в конечностях.

г) грубые нарушения

грубые м он о - или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нер¬ вов, грубые речевые нарушения, часто повто¬ ряющиеся клонические судороги в конечностях.

д) критические нарушения

грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Выделяют следующие 5 градаций состоян и я больных с черепномозговой травмой [36]:

1.Удовлетворительное.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелое.

4.Крайне тяжелое.

5.Терминальное.

1. Удовлетворительное состояние. К р и тер и и : 1) сознание ясное; 2) жизненно важные функции не нарушены; 3) отсутствуют очаговые симптомы или мягкая выраженность полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные на¬ рушения не достигают степени пареза). П ри ква¬ л и ф и к а ц и и с о с т о я н и я к а к удовлетворительное допустимо учитывать, наряду с объективными по -

казателями, и жалобы пострадавшего. Угроза для ж изни (при адекватном лечении) — отсутствует; прогноз восстановления трудосопсобности обыч¬ но хороший.

2. Состояние средней тяжести. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушенне;

2)жизненно важные функции — не нарушены (возможна лиш ь брадикардия);

3)очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симп¬ томы, выступающие чаще избирательно: моноили гемипарезы конечностей; парезы отдельных череп¬ но-мозговых нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афа¬ зия и др.). Могут наблюдаться единичные стволо¬ вые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выражен¬ ной очаговой симптоматики достаточно для опре¬ деления состояния больного как средней тяжести. Аналогично выявление моно - или гемипареза ко¬ нечностей, сенсорной или моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состо¬

ян и я больного как средней тяжести. П ри квали¬ ф икации состояния больного как средней тяжес¬ ти, наряду с объективными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для ж изни (при адекватном лечении) — незначительна; прогноз восстановления трудоспо¬ собности чаще благоприятный.

3. Тяжелое состояние. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор; .

2) жизненно важные функции — нарушены, пре¬ имущественно умеренно по 1—2 показателям; 3) оча¬ говые симптомы:

а) с т в о л о в ы е — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недоста¬ точность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б ) п о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е — выражены четко, как в виде симптомов раздраже¬ ния (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния пострадав¬ шего допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявле¬ ние сопора даже при отсутствии или мягкой выра¬ женности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния

68

больного как тяжелое. Аналогично — выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелое. Ана¬ логично — выявление нарушений жизненно важ¬ ных функций по 2 и более показателям, независи¬ мо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации со¬ стояния как тяжелое.

Угроза для жизни — значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Про¬ гноз восстановления трудоспособности порой мало¬ благоприятный.

4. Крайне тяжелое состояние. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1) состояние сознания — умеренная или глубо¬ кая кома;

2) жизненно важные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам; 3) очаго¬ вые симптомы:

а) с т в о л о в ы е — выражены грубо (рефлектор¬ ный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или го¬ ризонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, дву¬ сторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);

б ) п о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е — выражены резко вплоть до двусторонних и множе¬ ственных парезов).

Угроза для ж изни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состоя¬ ния . П рогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

5.Терминальное состояние. Критерии:

1)состояние сознания — терминальная кома;

2)жизненно важные функции — критические нарушения;

3)очаговые симптомы:

а) с т в о л о в ы е — двусторонний фиксирован¬ ный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б ) п о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е — перекрыты общемозговыми и стволовыми наруше¬ ниями . Прогноз: выживание, как правило, невоз¬ можно.

П ри пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особен¬ но прогностических суждений следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течении 15—60 м ин после травмы может отмечаться и у пострадавших с со¬ трясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановле¬ н ия трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6—12 ч, то

Классификация черепно мозговой травмы

это обычно исключает ведущую роль многих при¬ входящих факторов, таких, например, как алкоголь¬ ное опьянение, и свидетельствует о тяжелой че¬ репно-мозговой травме.

П ри сочетанной черепно-мозговой травме сле¬ дует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутрен¬ нее кровотечение, жировая эмболия, интоксика¬ ция и др.).

2.5.ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2 . 5 . 1 . Клиническая классификация черепно мозговой травмы у детей

Повреждения черепа и головного мозга в структу¬ ре всех травм детского возраста занимают 40—50%. П ри этом черепно-мозговую травму часто получа¬ ют дети раннего и младшего возраста. Несмотря на преобладание легкой Ч М Т у многих из них, в 60—80% случаев обнаруживаются различные ее последствия. Негативное влияние черепно-мозго¬ вой травмы усугубляется с возрастом, обусловли¬ вая дезорганизацию интегративной деятельности мозга, прогрессирующие вегетативные, интеллек¬ туальные и другие наруш ения, препятствующие полноценному развитию и социальной адаптации. Анатомо-физиологические особенности и своеоб¬ разие реакций детского организма на Ч М Т обо¬ сновывают необходимость адаптации классифика¬ ции черепно-мозговой травмы применительно к этой возрастной категории пострадавших [38].

2 . 5 . 1 . 1 . Критерии черепно мозговой травмы у детей

П ри Ч М Т у детей следует учитывать стадию разви¬ тия нервной, эндокринной, кровеносной и др. сис¬ тем, что определяет биологическое, биохимичес¬ кое и функциональное своеобразие реакций мозга и организма ребенка на травму. Отличия Ч М Т от таковой у взрослых тем более выражены, чем мень¬ ше возраст ребенка.

Особенности клинической картины Ч М Т у де¬ тей обусловлены с одной стороны повы ш енной ранимостью незрелого мозга и его гидрофильностью, с другой, — большими компенсаторными и пластическими возможностями вследствие неза¬ вершенной дифференциации структуры нервных центров и системы кровообращения мозга, малой кальцинации и эластичности костей черепа с от¬ крытыми швами между ними.

69

Руководство по черепно мозговой травме

Когда травме подвергается ткань незрелого еще мозга, часто нарушается его дальнейшее развитие, что может привести в последующем к разного рода уклонениям в нервно-психической сфере. Неред¬ ко отмечается несоответствие между перенесенной травмой, которую у взрослых можно было бы трак¬ товать как «легкая ЧМ Т», и возникающими тяже¬ лыми последствиями, приводящими к инвалидизации пострадавшего ребенка.

У детей, как и у взрослых, различают понятия «тяжесть состояния больного» и «тяжесть травмы». В силу анатомо-физиологических особенностей детского возраста они чаще, чем у взрослых, зна¬ чительно расходятся между собой.

Одним из признанных главных критериев сте¬ пени тяжести повреждения головного мозга у взрос¬ лых является глубина и длительность нарушения сознания. Но у детей раннего и младшего возраста при Ч М Т не только легкой, но и среднетяжелой потеря сознания нередко отсутствует. У них чаще незначительны клинические проявления невроло¬ гических симптомов. Несмотря на тяжесть (имеет¬ ся в виду морфологический субстрат) поражения головного мозга очаговые симптомы могут быть невыраженными или отсутствовать. Лиш ь при тя¬ желой Ч М Т с очаговым или диффузным пораже¬ нием мозга длительность потери сознания, выра¬ женность других клинических симптомов и тяжесть поражения мозга коррелируют между собой.

Состояние ребенка при Ч М Т отличается значи¬ тельной динамичностью как в положительную, так и отрицательную сторону. П ри этом в сжатые сро¬ ки, иногда в течение 1 часа, возможен переход из удовлетворительного в крайне тяжелое состояние

идаже быстрый смертельный исход. Особенности структуры и ф у н к ц и и детского

организма и их отражение в клинической картине Ч М Т заставляют пересмотреть некоторые из кри¬ териев, положенные в основу классификации Ч М Т у взрослых. Прежде всего речь должна идти о пере¬ смотре такого критерия, каковыми является глу¬ бина и длительность выключения сознания. В от¬ личие от взрослых, у детей, тем более раннего и младшего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждений го¬ ловного мозга (в том числе по данным КТ). Сотря¬ сение, ушибы мозга легкой и средней степени у детей часто обходятся без потери сознания. Уши¬ бы мозга легкой и средней степени у детей, осо¬ бенно раннего и младшего возраста, могут проте¬ кать без очаговых неврологических симптомов или с минимальной их выраженностью в виде быстро преходящих признаков односторонней пирамидной недостаточности. Это обусловлено незаконченнос¬ тью кортикализации функций, а также ш ирокими цистернами ликворных пространств, особенностя¬ ми кровообращения и другими присущими детско¬ му возрасту характеристиками.

Удетей раннего возраста часто выявляются тре¬

щи н ы костей свода на фоне удовлетворительного состояния ребенка без неврологической симпто¬ матики. П ри этом на КТ обычно обнаруживаются признаки ушиба мозга соответственно линии пере¬ лома, а порой и по типу противоудара. В подобных ситуациях квалификация Ч М Т по степени тяжести определяется данными рентгенологических методик.

Кзакрытой черепно-мозговой травме у взрос¬ лых относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением мягких тканей и апоневроза, относятся — к закрытым повреждениям.

Удетей раннего возраста линейные переломы свода черепа могут сопровождаться нарушением целости твердой мозговой оболочки, которая по линиям формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв твердой мозговой оболочки приводит к экстракраниальному нагнетанию церебро-спи- нальной жидкости и образованию поднадкостничных скоплений крови и ликвора. Такую патологи¬ ческую ситуацию следует обозначать как «закрытую черепно-мозговую травму с разрывом твердой моз¬ говой оболочки и поднадкостничной гидромой (ге¬ матомой)». Последняя должна быть подтверждена пункцией. К ак следствие этих типичных для детей повреждений могут развиваться так называемые «растущие переломы свода черепа» с возможным последующим образованием травматических грыж, (цисто- и энцефалоцеле), которые должны найти

свое место в классификации последствий Ч М Т . П ри линейных или оскольчатых переломах сво¬

да черепа у детей встречается сочетание эпидуральной и локализующейся над ней поднадкостничной гематомы. Генез таких сочетанных гематом двоякий. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, вызывая остро прогрессирующее повыше¬ ние внутричерепного давления, может сместить кнаружи сломанный участок кости, что приводит к диастазу краев по ли н и и перелома и распростра¬ н е н и ю к р о в и и з э п и д у р а л ь н о го п р о с т р а н с т в а экстракраниально под надкостницу. В других слу¬ чаях источником кровотечения могут быть повреж¬ денные при переломе кости эмиссарные вены с рас¬ п р о с т р а н е н и е м к р о в и к а к эп и дуральн о, та к и поднадкостнично. Такие комбинированные гема¬ томы в классификации Ч М Т у детей должны быть отнесены к травме средней или тяжелой степени (в зависим ости от вы раж ен н ости кли н и чески х симптомов, размеров гематомы и сдавления мозга) и определены как «эпидурально-поднадкостнич- ные».

С учетом изложенного применительно к постра¬ давшим детского возраста целесообразно внести следующие изменения и дополнения в классифи¬ кацию Ч М Т:

70

1) К легкой черепно-мозговой травме отнести только сотрясение головного мозга.

2)С учетом сложности дифференциации и ха¬ рактера последствий в понятие «ЧМТ средней сте¬ пени тяжести» включить ушибы мозга легкой и средней степени.

3)Линейные переломы костей свода черепа даже без очаговой неврологической симптоматики от¬ нести к признакам ушиба мозга (обычно локали¬ зующегося соответственно месту перелома).

4)Добавить к характеристике закрытой череп¬ но-мозговой травмы понятие «закрытая черепномозговая травма с разрывом твердой мозговой обо¬ лочки».

5)В рубрикацию травматических гематом ввес¬ ти понятие «эпидурально-поднадкостничная гема¬ тома».

Таким образом, у детей соотношение степени тяжести Ч М Т и ее основных клинических форм может быть представлено в следующем виде.

1. Черепно-мозговая травма легкой степени тя¬ жести —

Сотрясение головного мозга.

2. Черепно-мозговая травма средней степени тяжести —

Ушиб мозга (легкая и средняя степени). Эпидурально — поднадкостничная гематома (без

сдавления мозга). Поднадкостничная гигрома.

3. Черепно-мозговая травма тяжелой степени — Ушиб мозга тяжелой степени (очаговые размоз-

жения).

Внутричерепные гематомы со сдавлением мозга: а) эпидуральная, б) субдуральная, в) внутримозговая.

Внутричерепные гигромы со сдавлением мозга. Диффузное аксональное повреждение мозга.

2.5.1.2. Клинические формы черепно мозговой травмы у детей

Сотрясение головного мозга

У детей грудного и раннего возраста часто проте¬ кает без нарушения сознания и клинически харак¬ теризуется появлением вегетативно—сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы — рез¬ кая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Воз¬ никают срыгивания при кормлении, рвота, отмеча¬ ются беспокойство, расстройство сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2—3 сут.

У детей младшего (дошкольного) возраста со¬ трясение мозга также может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонталь¬ ный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлек¬ сов, лабильность пульса, иногда субфебрильная

Классификация черепно мозговой травмы

температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и выраже¬ ны незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2—3 суток.

П ри сотрясении головного мозга повреждения костей черепа отсутствуют. Давление спинномоз¬ говой жидкости и ее состав не изменены. Компью¬ терная томография изменений в состоянии веще¬ ства мозга и ликворосодержащих пространств не обнаруживает.

Ушиб мозга легкой степени

У детей грудного и раннего возраста ушибы мозга (как в месте приложения травмирующей силы, так и по типу противоудара) встречаются сравнитель¬ но часто вследствие тонкости черепа (толщина кос¬ ти от 1,75 до 2 мм). Клиническая картина склады¬ вается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько се¬ кунд, минут), нередко отсутствует. Непосредствен¬ но после травмы наблюдаются бледность кожных покровов; кратковременное беспокойство, переходящее в вялость, сонливость; более резко, чем при сотрясении мозга выражены диспептические рас¬ стройства в виде анорексии, поноса, частых срыгиваний, рвоты. Отмечается диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных реф лексов, с п о н та н н ы й нистагм . Выявляется асимметрия двигательной активности в конечностях.

Давление спинномозговой жидкости и ее состав чаще нормальны. Примерно в десятой части слу¬ чаев отмечается субарахноидальное кровоизлияние, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода чере¬ па свидетельствует об ушибе головного мозга даже при удовлетворительном состоянии пострадавше¬ го, отсутствии потери сознания в момент травмы и очаговой неврологической симптоматики.

У детей дошкольного и школьного возрастов ушибы мозга легкой степени приводят к более от¬ четливым клиническим проявлениям. Более чем в 1/3 наблюдений имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный горизонтальный нис¬ тагм. Более четко определяются очаговые невро¬ логические симптомы в виде гемисиндрома с цент¬ ральн ы м парезом V II и X II черепны х нервов, изменением мышечного тонуса, повышением су¬ хожильных рефлексов, патологическими рефлек¬ сами. Также выявляется асимметрия оптокинети¬ ческого нистагма, расширение или сужение артерий на глазном дне.

П ри КТ ушибы мозга легкой степени проявля¬ ются в виде очагов пониженной плотности, часто локализующихся соответственно месту приложения травмирующей силы в корково-подкорковых зо¬ нах. П ри переломе костей свода очаги ушиба моз-

71

Руководство по черепно мозговой травме

га могут выявляться как на стороне перелома, так и на противоположной — по типу противоудара, преимущ ественно в теменных и лобны х долях. Ушибы мозга легкой степени могут проявляться также избыточным скоплением жидкости в межполушарной и боковых щелях, а также в субарах- н оидальн ы х пространствах передн ей ч е р е п н о й ямки, области полюсов лобных долей. По данным КТ изменения вещества мозга при ушибах легкой степени регрессируют в течение двух недель.

Ушиб головного мозга средней степени

Чаще отмечается у детей школьного возраста. В 85% наблюдений ушиба мозга средней степени имеются повреждения костей черепа, при этом более половины их составляют вдавленные оскольчатые переломы, распространяющиеся на осно¬ вание.

У детей раннего возраста первичная утрата со¬ знания как и при лёгком ушибе, редка и кратковременна (несколько секунд, минут). Вместе с тем другие общемозговые признаки отчетливо выраже¬ ны и проявляются многократной рвотой, общей вялостью, адинамией. Стволовые симптомы пред¬ ставлены непостоянным горизонтальным нистаг¬ мом, снижением корнеальных рефлексов, наруше¬ нием конвергенции, ограничением взора вверх, преходящей анизокорией. Очаговые полушарные симптомы проявляются асимметрией двигательной активности и сухожильных рефлексов, реже — не¬ грубыми парезами, фокальными судорогами. Об¬ наруживаются расширение вен сетчатки, гиперреф¬ лексия вестибулярных реакций с преобладанием в сторону поражения, нарушения оптонистагма. П ри люмбальной пункции у 1/3 больных выявляется субарахноидальное кровоизлияние, сопровождаю¬ щееся менингеальными симптомами и повышени¬ ем температуры тела в течение 3—5 сут. Ликворное давление обычно остается нормальным, редко повышено до 220 мм. вод. ст.

В дошкольном и школьном возрасте утрата со¬ знания наблюдается чаще. Она более длительна — до 1 часа. Отмечаются головная боль, головокру¬ жение, повторная рвота. Отчетливы очаговые симп¬ томы поражения больших полушарий — пирамид¬ ный гемисиндром с изменением мышечного тонуса, легким ограничением движ ений в конечностях, центральным парезом V II— X II черепных нервов. Ярче и более стойко проявляются стволовые симп¬ томы — спонтанный горизонтальный нистагм, сни¬ жение роговичных рефлексов, нарушение конвер¬ генции, преходящая анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх. Отмеча¬ ются гипосм ия, гиперреф лексия калорического нистагма с преобладанием его в сторону пораже¬ н и я , ослаблен и е о п то к и н е ти ч е с к о го нистагма. Офтальмологическое обследование обнаруживает

признаки повыш ения внутричерепного давления вплоть до развития застойных сосков зрительных нервов. П ри ушибах мозга средней степени опи¬ санная клиническая картина сохраняется в тече¬ ние трех недель.

Почти в половине наблюдений ушибы мозга средней степени у детей дошкольного и особенно школьного возраста сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием и менигеальными симп¬ томами. Давление спинномозговой жидкости по¬ вышено до 220—250 мм. вод. ст.

КТ чаще выявляет очаги пониженной плотности с гиперденсивными участками как в области при¬ ложения травмирующей силы, так и на противопо¬ ложной стороне. Очаговые изменения распростра¬ няются с коры на белое вещество мозга, границы их нечеткие. Чаще ушибы выявляются в конвекситальных отделах полушарий мозга, иногда сочета¬ ются с базальным поражением, особенно при пере¬ ходе перелома кости на основание черепа. Четче, чем при ушибах мозга легкой степени, отмечаются общие изменения — отек мозга, сужение желудоч¬ ков, изменения формы и ш ирины охватывающей цистерны (признаки негрубой дислокации).

Особой формой черепно-мозговой травмы у де¬ тей преимущественно раннего и младшего возраста является развитие ишемических очагов в подкор¬ ковой области. Они развиваются после сравнитель¬ но легкой Ч М Т и локализуются в области базальных узлов (чаще хвостатого ядра, бледного шара), внутренней капсулы, реже в области ограды, по¬ душки зрительного бугра. В патогенезе ишемических очагов в подкорковой области важна роль на¬ рушения кровообращения в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии.

Клиническое течение характеризуется острым развитием стойкого гемипареза, нередко с преоб¬ ладанием в руке, повышением сухожильных реф¬ лексов, рефлексом Бабинского и низким тонусом мы ш ц в пораженных конечностях; иногда присо¬ единяются центральные парезы VII и XII черепных нервов, расстройства чувствительности в виде гемианестезии на лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от не¬ скольких минут до трех часов, реже через несколько дней. У детей наблюдаются и стволовые симптомы в виде снижения корнеальных рефлексов, нистаг¬ ма, пареза взора вверх, гиперрефлексии калори¬ ческого нистагма, которые регрессируют на 10—12 сутки.

Ишемические очаги могут протекать бессимп¬ томно, если они маленького размера и в процесс не вовлекается внутренняя капсула.

Давление и состав спинномозговой жидкости ос¬ таются нормальными и лиш ь в отдельных наблю¬ дениях отмечается повышение давления до 250 мм. вод. ст.

72