Клин рук-во по ЧМТ том 1

жем, что при ранениях мягких покровов головы могут остаться целыми твердая мозговая оболочка и кости черепа. Однако возможно возникновение сотрясения или ушиба головного мозга в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через неповрежденную кость на мозговое вещество.

По вариантам раневого канала (рис. 2—16) раз¬ личают: 1) касательные — простой, лоскутный, сквозной, слепой (рис. 2—17); 2) сквозные — сег¬ ментарный, если раневой канал совпадает с хор¬ дой окружности свода черепа; диаметральный, ког¬ да раневой канал проходит по поперечнику или продольному диаметру черепа; диагональный; сле¬ пой-незавершенный (рис. 2—18); 3) рикошетирую¬ щие — простой-отвесный, простой-касательный, слепой-незавершенный (рис. 2—19); 4) слепые — простой, радиальный, сегментарный, диаметраль¬ ный (рис. 2—20, 2—21) [7, 8].

Касательные (тангенциальные) ранения харак¬ теризуются повреждением мозгового черепа раня¬ щ им снарядом по касательной линии к его поверх¬ ности. Вследствие этого раневой канал не имеет в

Классификация черепно мозговой травмы

большинстве случаев ни входного, ни выходного отверстия, а представляется в зависимости от его месторасположения и глубины, либо в виде про¬ стой поверхностной царапины кожных покровов, без рассечения подлежащего апоневроза, либо в виде зияющей линейной раны, глубокого желоба или борозды, дно которых образуют надкостница, различные слои поврежденной кости, твердая моз¬ говая оболочка, наконец, само вещество головного мозга. Последнее, как правило, бывает обнажено на сравнительно небольшом пространстве.

Сквозные ранения характеризуются наличием в полости черепа замкнутого со всех сторон раневого канала с отдельными входным и выходным отверс¬ тиями и отсутствием в этом канале ранящего снаряда.

Слепой характер ранений характеризуется на¬ личием на поверхности черепа только входного отверстия, ведущего в слепой раневой канал, об¬ разованный застрявшем в его конце ранящим сна¬ рядом. Помимо последнего, в раневом канале всегда можно обнаружить много, обычно мелких, кост¬ ных отломков, увлекаемых вглубь ранящ ими сна-

в	г
		в	г
Рис. 2— 16. Варианты	раневого канала при О Ч М Р : а) каса-	Рис. 2—17. Характер	касательных О Ч М Р: а) простой; б) лос¬
тельный; б) сквозной;	в) слепой; г) рикошетирующий.	кутный; в) сквозной;	г) слепой.

		В
Рис. 2—18. Характер сквозных	О Ч М Р : а) сегментарный; б)	Рис. 2—19. Характер рикошетирующих	ОЧМ Р: а) простой (от¬
диаметральный; в) диагональный;	г) слепой (незавершенный).	весной); б) простой (касательный); в)	слепой (незавершенный).

83

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 2— 20. Сегментарное слепое О Ч М Р в правой теменной области. Раневой канал пропитан кровью . М ножественные инородные тела (костные отломки, металлический осколок) по ходу раневого канала.

Рис. 2— 21. КТ больного через год после операции по поводу слепого диаметрального О Ч М Р в левой теменно-затылочной области. Визуализируется гиподенсивный раневой канал.

рядом. В зависимости от живой силы снаряда, глу¬ бины и характера раневого канала, тяжесть слепых ранений бывает различной.

Рикошетирующие ранения характеризуются на¬ личием в черепе одного раневого отверстия, кото¬ рое является одновременно входным и выходным. Поэтому, несмотря на внешнее сходство этого ха¬ рактера ранения со слепым или касательным, ино¬ родных тел при этом в ране, как правило, не быва¬ ет на всем протяжении раневого канала и лиш ь иногда в дырчатом дефекте кости или же в мягких покровах головы они случайно застревают при вы¬ лете.

Каждый из вышеописанных видов раневого ка¬ нала качественно отличается от другого, но вместе с тем имеется много переходных форм, отличаю¬ щихся друг от друга лиш ь незначительными, чисто количественными признаками. Эта широта взаи¬ мопереходов одного вида ранений в другой нахо¬ дит свое отражение в многообразии видов ранево¬ го канала.

Рассматривая формы взрывных поражений по доминирующему клиническому синдрому, выделя¬ ют следующие из них:

1. взрывное поражение с доминирующим кли¬ ническим синдромом баротравмы;

2.взрывное поражение с доминирующим кли¬ ническим синдромом термического поражения;

3.взрывное поражение с доминирующим кли¬ ническим синдромом механической политравмы;

4.взрывное поражение с доминирующим кли¬ ническим синдромом огнестрельного ранения.

Мы считаем, что наряду с анатомо-топографи- ческими компонентами О Ч М Р и взрывных пора-

жений необходимо выделять и общие их функцио¬ нальные характеристики. В этой связи мы остано¬ вились на концепции фазности клинического те¬ чения О Ч М Р [53].

Фазность течения травматической болезни го¬ ловного мозга — это закономерная направленность изменения состояния больного, обусловливаемая патологическим процессом в тесной зависимости от уровня сохранности компенсаторно-приспосо¬ бительных механизмов и проявляющиеся характер¬ ной динамикой симптоматики [42]. Различают сле¬ дующие клинические фазы О Ч М Р: 1) компенсации; 2) субкомпенсации; 3) умеренной декомпенсации;

4)грубой декомпенсации; 5) терминальная.

1. Фаза клинической компенсации. Социальнотрудовая адаптация раненого восстановлена. Об¬ щемозговая симптоматика отсутствует, а очаговая неврологическая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальная. Нередко клинически либо ин¬ струментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенном черепно-моз¬ говом ранении.

2. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние раненого обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо наблюдается умеренное ог¬ лушение. Ч ащ е выявляются мягко выраженные очаговые неврологические симптомы. Дислокаци¬ онная симптоматика отсутствует. Ж изненно важ¬ ные функции не нарушены.

3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние раненого средней тяжести. Уме¬ ренное оглушение. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Могут быть выражены признаки внут-

84

ричерепной гипертензии, а также появляться вторичные стволовые знаки и тенденция к нарушению жизненно важных функций.

4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние раненого тяжелое. Сознание нарушено от глубокого оглушения до комы. Четко выражены стволовые синдромы, а нарушения жиз¬ ненно важных функций становятся угрожающими.

5. Терминальная фаза. Терминальная кома с гру¬ бейшими нарушениями жизненно важных функ¬ ций, арефлексией, атонией, двусторонним фикси¬ рованным мидриазом.

Следует различать последствия и осложнения

ОЧ М Р и взрывных поражений [56, 183]. Последст¬ вия отражают неизбежные ответные реакции и процессы на ранения мозговой ткани (преимуще¬ ственно тканевые, ликвородинамические, сосудис¬ тые, нейродинамические и т.д. и их сочетание) (рис. 2—22, 2—23, 2—24, 2—25, 2—26). К осложнениям

ОЧ М Р относят присоединившиеся к ранению или

Классификация черепно мозговой травмы

взрывному поражению патологические процессы, возникшие при воздействии различных дополни¬ тельных экзогенных и эндогенных факторов (рис. 2—27). П ри О Ч М Р и взрывных поражениях веду¬ щ ими являются гнойно-воспалительные осложне¬ ния, для развития которых имеются все предпо¬ сылки, прежде всего первичное инф ицирование ранящ его снаряда, внутричерепные инородны е тела, переломы костей основания черепа (в основ¬ ном воздухоносных пазух) с ликвореей и т.д. [109, 168, 170].

Исходы О Ч М Р — констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после ранения клиническое состояние ра-

Рис. 2— 23. КТ больного через месяц после осколочного про¬ никающего слепого О Ч М Р в левой теменной области. Мно¬ жественные инородные тела глубинной локализации в левой теменной области. Хроническая субдуральная гигрома левой заднелобно-теменно-височной области.

Рис. 2— 22.	КТ	больного	с пулевым прон икаю щ им	слепым
О Ч М Р в левой		затылочной	области. Множественные	костные
фрагменты в области входного отверстия. Множественные внут-					Рис. 2—24. КТ. больного с пулевым радиальным ОЧМР в лобной
римозговые гематомы по ходу раневого канала. Развитие ме-					области через месяц после ранения. Выстояние костного лоскута
нингоэнцефалоцеле после улаления металлического инород¬					вследствие развития окклюзионной гидроцефалии. Металличес¬
ного тела в	правой заднелобной области.				кое инородное тело (пуля) в области охватывающей цистерны.

85

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 2—25. КТ головного мозга с омнипаком больного с краниобазальным О Ч М Р . Дефекты костей в левой лобно-орби- тальной области — в месте входного отверстия. Развитие напряженной пневмоцефалии на 20-ые сутки после ранения.

неных и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение ис¬ ходов О Ч М Р при их сопоставлении с клинически-

Рис. 2—27.	КТ больного с пулевым проникаю щ им О Ч М Р че¬
рез месяц	после суицидальной попытки. А) Визуализируются

множественные металлические осколки и костные отломки по ходу раневого канала. Б) В левой теменной области видна капсула абсцесса с перифокальным отеком.

Рис. 2— 26. Последствие краниобазального ранения . А) К Т . Экзофтальм слева. М еталлическое инородное тело (пуля) в проекции III желудочка. Б) Ангиограмма. Видно каротиднокавернозное соустье.

ми особенностями периодов травматической бо¬ лезни головного мозга позволяет, во-первых, оце¬ нить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток после ранения [135, 136, 159, 174]. Наибольшее распространение получила шкала исходов Глазго [104, 131], которая взята на основу развернутой шкалы исходов Института нейрохирургии [21].

2.7.2. Параметры дифференцированного классификационного построения

ПРИЧИНЫ ОЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

1.Вооруженное нападение.

2.Вооруженное столкновение:

—участник боевых действий и/или военных учений;

86

—при исполнении служебных обязанностей в мирное время

—мирная жертва боевых действий

3.Случайное попадание

4.Суицид

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОЧМ Р

ИВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

(по Л.И.Смирнову, 1943)

1.Начальный период (до 3 суток).

2.Период ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель).

3 . П е р и о д л и к в и д а ц и и р а н н и х о с л о ж н е н и й (с 3—4 недель до 3 месяцев).

4.Период поздних осложнений (до 2—3 лет).

5.Период отдаленных последствий.

2 . 7 . 2 . 1 . Огнестрельные черепно мозговые ранения

ТИП ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОГО РАНЕНИЯ

1.И золированный

2.Сочетанный

3.Комбинированный

ХАРАКТЕР О Ч М Р

(по H.Cushing, 1916; Н.Н.Петрову, 1917; M.E.Shaffrey et al., 1992)

1. Закрытый а) нарушение целостности покровов головы без

повреждения апоневроза б) переломы костей свода черепа не сопровож¬

дающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза

2. Открытый непроникаю щ ие ранения черепа и головного

мозга (без повреждения ТМ О)

а) раны мягких покровов головы

—с повреждением кожных покровов

—с повреждением апоневроза

—с повреждением надкостницы

б) перелом костей свода черепа с ранением при¬ лежащих мягких тканей и апоневроза (без повреж¬ дения ТМ О)

—линейный перелом

—вдавленный перелом

—раздробленный перелом

—дырчатый перелом

проникающие ранения черепа и головного моз¬ га (с повреждением ТМ О)

—с повреждением мозгового вещества

—с повреждением воздухоносных пазух

—с повреждением желудочков головного мозга

—с повреждением венозных синусов

Классификация черепно мозговой травмы

— перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха.

ТЯЖЕСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СЛАГАЕМОГО ОЧМ Р

1.Легкая — сотрясение головного мозга

—ушиб головного мозга легкой степени

2. Среднетяжелая —	у ш и б	г о л о в н о г о м о зга
средней		степени
—	подострое и хроническое
сдавление		мозга
3. Тяжелая — ушиб	головного мозга тяжелой
степени	(размозжение)

—диффузное аксональное повреж¬ дение мозга

—острое сдавление головного мозга

ВИД РАНЯЩЕГО СНАРЯДА

(по В.А.Хилъко, Ю.А.Шулеву, 1992)

1.Пулевые

2.Осколочные

—специальными ранящ ими снарядами — ша¬ рики, стреловидные элементы, бамбуковые палоч¬ ки и т.д.)

—вторичными снарядами — осколками скаль¬ ного грунта, стекла, кирпича, цемента и т.д.)

ТИП РАНЕВОГО КАНАЛА

(по И.С .Бабчину и Н.С .Косинской, 1950)

1.Касательные — простой

—лоскутный

—сквозной

—слепой

2.Сквозные — сегментарный

—диаметральный

—диагональный

—слепой (незавершенный

	механизм)
3. Слепые	— простой

—радиальный

—сегментарный

—диаметральный

4.Рикошетирующие — простой (касательный)

—слепой (незавершен¬ ный)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА

—лобная доля

—височная доля

—теменная доля

—затылочная доля

—лобно-височная область

—лобно-теменная область

—лобно-теменно-височная область

87

Руководство по черепно мозговой травме

—теменно-затылочно-височная область

—теменно-затылочная область

—промежуточный мозг

—варолиев мост

—продолговатый мозг

—подкорковые узлы

—мозжечок

—желудочковая система

КРАНИОБАЗАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

—передние (лобно-орбитальные, височно-ор- битальные)

—средние (височно-медиальные)

—задние (задней черепной ям ки и краниоспинальные)

—смежно-расширенные (с повреждением двух или трех краниобазальных отделов)

—смеш анные сводо-краниобазально-лицевые ранения

2.7.2.2. Взрывные поражения черепа и головного мозга

ПОРАЖАЮ Щ ИЕ ФАКТОРЫ

(по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992)

1. Взрывная волна а) прямое воздействие

—ударное давление

—отраженное давление

—отрицательное давление

—динамическое давление

—звуковая волна

б) опосредованное воздействие

—метательный эффект

—ударосотрясающие ускорения

—соматогенные поражения мозга (эмболия, гипоперфузия, гипоксемия, гиповолемия и т.д.)

—психо-эмоциональное воздействие

2.Термическое воздействие

а) пламя взрыва б) капли металла

в) вторичное возгорание

ОСКОЛОЧНЫ Е РАНЕНИЯ

(по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992)

Вид ранящего снаряда и тип раневого канала, характер р а н е н и я , ло к али зац и я и клин ические ф о р м ы взрывных поражений, состояние костей черепа и виды переломов свода, краниобазальные ранения см. выше — в разделе 2.7.2.1.

ВТОРИЧНЫ Е ПОВРЕЖ ДЕНИЯ МОЗГА

1.Интракраниальные

—сдавление головного мозга (отек, гиперемия, венозное полнокровие)

—воздушная и жировая эмболия церебральных сосудов

—внутричерепная инф екция

2.Экстракраниальные

—тромбоэмболия

—гипоксемия

—артериальная гипотензия

—анемия

3. Смешанные проявления баротравмы

—вегетативные нарушения

—невротические реакции, судорожные рас¬ стройства и поражения речевого аппарата (логоневроз, брадилалия, сурдомутизм и т.д.)

2.7.2.3. Последствия, осложнения и исходы огнестрельных черепно

мозговых ранений и взрывных поражений

а) Последствия

ТКАНЕВЫЕ

1.Мозговые

—посттравматическая атрофия мозга (локаль¬ ная и диффузная)

—посттравматическая киста

—посттравматический оболочечно -мозговой рубец

—посттравматический арахноидит

—посттравматический пахименингит

—посттравматические п о р а ж е н и я черепны х нервов

2.Черепные

—посттравматические дефекты черепа

—свода черепа:

—основания черепа:

—посттравматический остит

—посттравматические деформации черепа

—внутричерепные инородные тела (костные отломки, пули, металлические осколки и т.д.)

С О С УДИС ТЫЕ

—посттравматическая хроническая гематома

—посттравматическое каротидно-кавернозное соустье

—посттравматические аневризмы сосудов го¬ ловного мозга

—посттравматические ишемические поражения

—посттравматический тромбоз синусов

ЛИКВО РО ДИНАМИЧЕС КИЕ

—посттравматическая хроническая гигрома

—посттравматическая ликворная фистула (на¬ зальная, ушная, глазная, раневая ликворея)

—посттравматическая гидроцефалия

—посттравматическое менингоэнцефалоцеле

—посттравматическая пневмоцефалия

88

СОЧЕТАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ Ф О Р М

ПОСЛЕДСТВИЙ

ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕС КИЕ С ИНДРО МЫ ПО С ЛЕДС ТВИЙ О ЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПО РАЖЕНИЙ

—неврологического дефицита

—психопатологический

—эпилептический

—вегетативной дисфункции

б) О сложнения (по А.Д.Кравчуку, 1992)

ЧЕРЕПНО МО ЗГО ВЫЕ

1.Гнойно-воспалительные

—посттравматический менингит

—посттравматический менингоэнцефалит

—посттравматический вентрикулит

—посттравматические эмпиемы

—посттравматический абсцесс мозга (метаста¬ тические гематогенные, из ближайших гнойных очагов, травматические)

—посттравматический эпидурит

—посттравматический тромбофлебит

—посттравматический васкулит

—посттравматический остеомиелит костей черепа

—посттравматические осложнения со стороны мягких покровов головы (нагноение ран, под¬ кожные флегмоны, абсцессы и др.)

2. Прочие

—наружное кровотечение

—острые эпидуральная, субдуральная, внутримозговая и внутрижелудочковая гематомы

—субарахноидальное кровоизлияние

—подкожная эмфизема

—посттравматическая гранулема

—посттравматические тромбозы синусов и вен

—отсроченные нарушения мозгового кровооб¬ ращ ения

—некроз мягких покровов головы и костей черепа

ВНЕЧЕРЕПНЫЕ

1. Воспалительные — пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит, сепсис и т.д.

2.Трофические — кахексия, пролежни, отеки и т.д.

3.Прочие — шок, жировая эмболия, тромбо¬ эмболия, аспирационный синдром, нейрогенный отек легких, контрактуры, анкилозы и т.д.

в) Исходы (по B. Jennet, M. Bond, 1975; Т.А. Доброхотовой, 1987)

1.Хорошее восстановление

—выздоровление, полное восстановление трудоспособности, работает на прежнем месте

—I.2: незначительные нарушения, трудоспо¬ собность снижена незначительно, работает на прежнем месте

Классификация черепно мозговой травмы

—I.3: астения с утомляемостью, снижение памяти, работает на прежней работе с огра¬ ничением нагрузки

—I.4: астения, головные боли, физическая и психическая истощаемость, III группа инва¬ лидности

2.Умеренная инвалидизация

—II.5: грубые нарушения психики, двигатель¬ ные нарушения, дома обслуживает себя; II груп¬ па инвалидности

3.Тяжелая инвалидизация

—III.6: грубые нарушения психики, двига¬ тельных и других функций; требует ухода; I груп¬ па инвалидности

4.Вегетативное состояние

—IV.7: отсутствие внешних признаков даже элементарной нервно-психической деятельности

5.Смерть

—V.8: восстановление отсутствует, больные не выходят из коматозного состояния, насту¬ пает смерть.

2.7.2.4. Формулировка клинического диагноза при огнестрельных черепно мозговых ранениях

ивзрывных поражениях

Вдиагнозе в самом сжатом виде должна содержать¬ ся не только квалификация всех слагаемых огне¬ стрельной травмы, но и обоснование тактики хи¬

р у р г и ч е с к о г о и л и к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я , необходимых профилактических действий, а так¬ же прогноз. Вот почему формулировки диагноза при О Ч М Р и взрывных поражениях не могут быть произвольны ми, он и непрем енно должны быть унифицированы . П ри этом руководствуются пред¬ ставленной вы ш е развернутой класси ф и кац и ей О Ч М Р и взрывных поражений и принципами фор¬ мулировки диагноза, изложенными в разделе 2.11.

П ри О Ч М Р в диагнозе обязательно указывают область входного отверстия.

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде О Ч М Р и взрывных поражений.

1. Огнестрельное пулевое проникающее слепое диаметральное ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в левой височной области. Множественные очаги размозжения головного моз¬ га, внутримозговые гематомы в височных долях больше справа. Гемотампонада III и IV желудоч¬ ков. Субарахноидальное кровоизлияние. Металли¬ ческие инородные тела в правой височной облас¬ ти. М елкие костны е отломки и металлическое инородное тело в области входного отверстия. Со¬ стояние после операции — наложения наружных вентрикулярных дренажей с обеих сторон, костно¬ пластической трепанации в правой заднелобно-те- менно-височной области с удалением острой внутримозговой гематомы и металлических инородных

89

Руководство по черепно мозговой травме

тел правой височной области, первичной хирурги¬ ческой обработки черепно-мозговой раны в области входного отверстия с удалением костных отломков, металлического инородного тела и внутримозговой гематомы левой височной области. Полиор¬ ганная недостаточность. Несахарный диабет. Ле¬ гочный дистресс-синдром. Гнойный трахеобронхит, двусторонняя бронхопневмония . Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

2. Огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение черепа и головного мозга с входным от¬ верстием в лобной области. Тяжелый ушиб голов¬ ного мозга, преимущественно лобных долей; субарахноидальное кровоизлияние . М еталлическое инородное тело (пуля) в пинеальной области; окклюзионная гидроцефалия на уровне сильвиева во¬ допровода. Состояние после операций: 1) первич¬ ной хирургической обработки черепно-мозговой раны (костно-пластическая трепанация черепа) в лобной области с удалением мозгового детрита и мелких костных отломков; 2) вентрикулоперитонеостомии справа; 3) трахеостомии.

3. Огнестрельное пулевое проникающее диамет¬ ральное слепое ранение черепа и головного мозга с входным отверстием в левой теменно-затылоч- ной области. Субдуральная гематома в теменнозатылочной области слева и лобной области справа. Очаг размозжения в теменной доле слева. Инород¬ ные тела — пуля в правой лобной доле и костные отломки в левой теменно-затылочной области. Со¬ стояние после операций: 1) первичной хирургичес¬ кой обработки черепно-мозговой раны в левой те- менно-затылочной области, с удалением костных отломков, субдуральной гематомы и мозгового дет¬ рита; 2) резекционной трепанации в лобной облас¬ ти справа с удалением металлического инородного тела (пули) в правой лобной области, субдуральной гематомы. Выраженный правосторонний гемипарез грубее в руке. Посттравматический корсаковский синдром. Контрактура правого локтевого сустава.

4. Огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение черепа и головного мозга с входным от¬ верстием в левой височной области (после суици¬ дальной попытки). Ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением височ- но-базальных отделов с обеих сторон, субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной облас¬ ти, металлическое инородное тело (пуля) в правой теменной области. Множественные мелкие костные отломки по ходу раневого канала. Профузная наза¬ льная ликворея. Осложнение: менингоэнцефалит.

Приведем также примерные формулировки диа¬ гноза при последствиях и осложнениях О Ч М Р и взрывных поражений.

1. П оследствия взрывного р ан ен и я черепа и головного мозга с тяжелым ушибом головного моз¬ га, субарахноидальным кровоизлиянием, множест¬ венными проникающ ими осколочными ранения¬ ми черепа и головного мозга, грудной клетки.

Умеренная диффузная атрофия головного мозга. Анофтальм справа. Металлическое инородное тело

вправой гайморовой пазухе; гнойный гайморит.

2.Последствия сочетанного огнестрельного пу¬ левого проникающего слепого ранения черепа и головного мозга в правой лобной области, состоя¬ ние после первичное хирургической обработки че¬ репно-мозговой раны — резекционной трепанации

вправой лобной области с удалением вдавленных костных отломков, мозгового детрита и внутримозговой гематомы. Рубцово-атрофический процесс в лобной области справа, умеренная диффузная ат¬ рофия мозга. Посттравматический костный дефект

влобной области справа. Назальная ликворея.

3.Резидуальный период огнестрельного оско¬ лочного проникающего сквозного ранения черепа и головного мозга в заднелобно-теменно-параса- гиттальной области, состояние после резекцион¬ ной трепанации в теменно-парасагиттальной об¬ ласти с удалением вдавленных костных отломков, внутримозговой гематомы и мозгового детрита, состояние после лю м боперитонеостом ии слева. Рубцово-атрофический процесс и костный дефект

взаднелобно-теменно-парасагиттальной области.

Ниж н яя параплегия.

2.8.КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ЧЕРЕПНО МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЯДЕРНОГО ОРУЖИЯ

Ядерное оружие, обладая несколькими поражаю¬ щ ими факторами, приводит к возникновению мас¬ совых санитарных потерь. Структура их зависит от многих факторов: мощности, вида заряда (при воз¬ душном взрыве — высоты относительно земли), рельефа местности, метеорологических условий, наличия строений, степени защищенности людей [1, 19, 86]. П ри применении ядерного оружия сле¬ дует ожидать широкого распространения комби¬ нированных радиационно-механических (К Р М П )

икомбинированных термо-механических (К ТМ П ) поражений, включающих черепно-мозговые травмы

иранения. Основной источник комбинированных радиационных поражений — ядерное оружие сред¬ него калибра (20—30 Кт). С увеличением мощности взрыва следует ожидать возрастание числа К ТМ П [26]. Частота комбинированных радиационных поражений черепа и мозга может колебаться от 5% до 15% среди всех пострадавших от ядерного оружия [80].

Массовость поражений, большая их тяжесть, относительная новизна патологии приведут к ог¬ ромным трудностям не только лечения, но и диа¬ гностики, причем уже на этапе медицинской сор¬ тировки пораженных. Отсутствие своевременной и полной медицинской помощи пострадавшим с

90

комбинированными черепно-мозговыми повреж¬ дениями может обусловить высокую летальность. Для правильного решения лечебно-эвакуационных задач необходимо разделение пострадавших на группы по тяжести поражения.

Учитывая отсутствие опыта лечения данного вида патологии и трудности ее клинического изучения в мирное время, различными авторами проведены экспериментальные исследования по изучению па¬ тогенеза, клиники, лечения комбинированных по¬ ражений, в том числе К Р М П и К ТМ П , включающих черепно-мозговую травму и ранения [3, 64, 100].

Общепризнанным является синдром взаимного отягощения при комбинированных поражениях, который проявляется более тяжелым течением дан¬ ного вида патологии по сравнению с изолирован¬ ны ми повреждениями, удлинением сроков зажив¬ ления ран и ожогов, сокращением скрытого периода лучевой болезни, увеличением количества ослож¬ нений и значительным повышением летальности.

Существующие классификации ожогов, острой лучевой болезни, черепно-мозговых травм и ране¬ н ий по степени тяжести могут лечь в основу клас¬ сиф икации комбинированных черепно-мозговых повреждений при применении ядерного оружия.

Классификация ожогов по степени тяжести [90] выделяет:

— легкие формы — поверхностные ожоги II — IIIa ст до 10% поверхности тела; поверхностные ожоги

Iст любой площади.

—средней тяжести формы — глубокие ожоги

Ш б — IV ст до 10% поверхности тела; поверхностные ожоги II — IIIa ст более 10% поверхности тела; поверхностные ожоги I ст 100% поверхности тела.

— тяжелые формы — глубокие ожоги Ш б — IV ст более 10% поверхности тела, глубокие ожоги (лю¬ бой площади) лица, кисти, стопы, шеи, области крупных суставов.

— крайне тяжелые формы — глубокие ожоги

Шб — IV ст более 40% поверхности тела.

Классификация острой лучевой болезни [4] преду¬

сматривает:

—легкую степенъ — облучение в дозе 1—2 Гр;

—средней тяжести — облучение в дозе 2—4 Гр;

—тяжелую степенъ — облучение в дозе 4—6 Гр;

—крайне тяжелую — облучение в дозе более 6 Гр. В классификации черепноFмозговых травм и ра¬

нений по степени тяжести выделяют:

легкие формы — сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени;

—ранения мягких тканей, не требующие хи¬

рургической обработки; средней тяжести — ушиб головного мозга сред¬

ней степени тяжести;

—ранения мягких тканей, требующие прове¬ дения хирургической обработки;

—непроникающие ранения черепа;

тяжелые формы — тяжелый ушиб головного мозга, сдавление головного мозга;

Классификация черепно мозговой травмы

— простые проникающие ранения черепа;

крайне тяжелые формы — проникающие ране¬ ния черепа (радиарные, сегментарные, диаметраль¬ ные, диагональные).

Для проведения медицинской сортировки по¬ раженных с К Р М П и К Т М П , включающих череп¬ но-мозговые травмы и ранения, приведенные клас¬ сификации применимы лиш ь относительно, т.к. в них не может быть учтен синдром взаимного отя¬ гощения. При массовых поражениях и чрезвычайно высокой мощности взрыва и потока поступающих пострадавших (десятки и сотни тысяч одновремен¬ но) невозможно выделить группы пострадавших с легки м и к о м б и н и р о в а н н ы м и п о р а ж е н и я м и (не нуждающихся в срочных лечебных мероприятиях)

ис крайне тяжелыми комбинированными пораже¬ ниями (нуждающихся лиш ь в симптоматической терапии), что неизбежно приведет, в результате неправильного распределения сил и средств меди¬ цинской службы, к несвоевременному и неадекват¬ ному оказанию медицинской помощи пострадав¬ ш им с комбинированными поражениями средней

итяжелой степени и вызовет значительное увели¬ чение летальных исходов среди этих относительно перспективных групп пораженных.

Эта точка зрения подтвердилась при атомной бомбардировке Японии, где организация медицин¬ ской помощи, имея вышеописанные недостатки, не обеспечила оптимальное распределение сил и средств и большинство пострадавших с комбини¬ рованными радиационными поражениями погиб¬ ло в первые часы и сутки [41]. В существующей классификации комбинированных радиационных поражений по степени тяжести не конкретизиро¬ вано понятие «механическая травма». Таким образом, для пораженных с К РМ П , включая черепно-мозго¬ вую травму и ранения, она может быть применима лишь, как ориентировочное руководство [1]. Класси¬ фикаций К Т М П , включающих черепно-мозговые травмы и ранения, пока не разработано вообще.

На основании классификации комбинирован¬ ных радиационных поражений, экспериментально установленных коэф ф ициентов отягощ ения при

КР М П и К Т М П , собственных экспериментальных исследований н ам и предложена класси ф и кац и я

К Р М П и К Т М П с учетом черепно-мозговой трав¬ мы и ранения, представленная в таблице 2— 1. Из классификации следует, что легкие комбинирован¬ ные поражения состоят из двух компонентов лег¬ кой степени. Подчеркнем, что развитие синдрома взаимного отягощения возможно лиш ь при воздей¬ ствии на организм определенных по силе повреж¬ дающих факторов радиационной и нерадиацион¬ ной природы, ины ми словами, когда хоть один из к о м п о н е н то в к о м б и н и р о в а н н о го п о р аж ен и я не ниже средней степени тяжести [1]. Поэтому син¬ дром взаимного отягощ ения для группы легких комбинированных поражений не характерен. Ком¬ бинированные поражения средней тяжести возника-

91

Руководство по черепно мозговой травме

ют в том случае, когда один из компонентов средней тяжести, второй — легкой. Тяжелые комбиниро¬ ванные поражения могут наблюдаться в тех случаях, когда один из компонентов имеет тяжелую степень, а второй может быть легкой или средней степени тяжести. Крайне тяжелые комбинированные по¬ ражения возникают в случаях, когда один из ком¬ понентов тяжелой степени, а второй средней или тяжелой степени, или оба компонента тяжелой сте¬ пени. Кроме того, в эту группу входят комбиниро¬ ванные поражения, если хоть один из компонен¬ тов имеет крайне тяжелую степень, независимо от тяжести второго компонента.

Соответственно тяжести комбинированных по¬ ражений определен прогноз: благоприятный — при легкой и средней степени тяжести поражениях, сомнительный при тяжелых и неблагоприятный при крайне тяжелых. Однако в эксперименталь¬ ных исследованиях нами установлено, что исходы крайн е тяжелых к о м б и н и р о в а н н ы х п ораж ен и й , включающих радиационное поражение и черепномозговую травму или ранение и лучевое поражение средней и тяжелой степени, могут быть благопри¬ ятными, если, кроме своевременного хирургичес¬ кого и комплексного консервативного лечения, с профилактической целью был применен табельный радиопротектор. Следует отметить, что необходимо различать тяжесть общего состояния пострадавших и степени тяжести комбинированных поражений. Так, при легких ком бинированны х поражениях возможно как удовлетворительное, так и среднетяжелое состояние; при комбинированных поражениях средней тяжести может наблюдаться состояние сред¬ ней тяжести или тяжелое; при тяжелых комбиниро¬ ванных поражениях — тяжелое или крайне тяжелое.

Предложенная классификация, по нашему мне¬ нию , обеспечит проведение правильной медицин¬ ской сортировки, максимально эффективную ор¬ ганизацию адекватной медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших с комбини¬ рованными радиационными поражениями и череп¬ но-мозговой травмой (ранением).

		Таблица 2—1
Классификация комбинированных
черепноFмозговых повреждений (ранений)
Комбинированное	Лучевое	ЧерепноFмозговая
поражение	поражение	травма или ранение
Легкой степени	Легкой степени	Легкой степени
Средней тяжести	Легкой степени	Средней тяжести
	Средней тяжести	Легкой степени
Тяжелой степени	Средней тяжести	Средней тяжести
	Тяжелой степени	Легкой степени
	Легкой степени	Тяжелой степени
Крайне тяжелое	Тяжелой степени	Тяжелой степени
	Тяжелой степени	Средней тяжести
	Средней тяжести	Тяжелой степени
	Крайне тяжелое	Любой степени
	Любой степени	Крайне тяжелое

2.9. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Повреждение зрительного нерва (ЗН) является ак¬ туальной проблемой на стыке нейрохирургии и офтальмологии. С 1988 по 1996 гг. в Институте нейрохирургии им. Н .Н . Бурденко наблюдались 156 больных с повреждением ЗН при Ч М Т и проника¬ ющих ранениях черепа и орбиты. Изучение такого массива наблюдений показало, что для улучшения диагностики и выбора тактики лечения поврежде¬ ний ЗН очевидна необходимость создания единой классификации, которая учитывала бы характер и механизм травмы, локализацию и генез пораже¬ н и я, морфологические изменения, клинические формы и тяжесть повреждения и т.д. В то же время имеются лиш ь отдельные сообщения, где представ¬ лены попытки систематизации этой патологии (84, 96; 97, 137, 184, 185). С учетом вышеизложенного в Институте нейрохирургии на протяжении ряда лет проводилась работа по созданию классифика¬ ции повреждений ЗН (23, 24). На основании ана¬ лиза данных литературы и собственных наблюде¬ ний разработана классификация повреждений ЗН по следующим принципам .

I.По характеру травмы: открытое и закрытое.

1)О ткрытое повреждение — повреждение ЗН при проникающих ранениях черепа и/или орбиты.

2) Закрытое повреждение — повреждение ЗН в результате тупой травмы черепа и лицевого скелета.

П. По механизму травмы: прямое и непрямое.

1)Прямое повреждение наступает вследствие не¬

посредственного контакта травмирующего агента

сЗН .

2)Непрямое повреждение имеет место в резуль¬ тате ударного или компрессионного воздействия травмирующего агента на отдаленные или окружаю¬ щие ЗН костные структуры. Характерным является снижение зрения после травмы при отсутствии при¬ знаков повреждения глазного яблока, которые мог¬ ли бы приводить к снижению зрительных функций.

III. По генезу поражения: первичное и вторичное.

1) Первичное повреждение — повреждение, при котором имеются морфологические изм ен ен ия, вызванные механической энергией, и наступившие

вмомент травмы:

1.1.Кровоизлияния в нерв, оболочки и межоболочечные пространства нерва;

1.2.Контузионный некроз;

1.3 Разрыв:

а) анатомический (полный или частичный); б) аксональный.

Анатомические разрывы характеризуются пере¬ рывом всего поперечника нерва или его части. П ри этом разрыв распространяется на все составные части нерва —оболочки, строму, зрительные пучки

92